クリニックの窓 - 神戸市垂水区 内科 開業医の取材記事

　介護保険制度の発足を機に、わが国の高齢者医療のあり方は急激に変革が進むようになった。以前から在宅医療に関しては「往診」という形で存在こそしていたものの、積極的に行う開業医は少なかった。
今回ご紹介する新国雅史院長は、「在宅医療は診療所機能の一つであるべき」と考えを打ち出し、新国内科医院を開業した。（１９９３年、神戸市垂水区）。「患者さんが困った時に役に立つのがかかりつけ医である。患者さんが困った時とは急病や生きるか死ぬかの急変時である。そして最も困った時とはその人の一生の一大事業である死ぬ事業を行う時だ」との信念から、年中無休の２４時間往診体制をとり、積極的に活動を行っている。
新国雅史院長は１９６１年京都市生まれで、１９８６年に愛知医科大学を卒業後、神戸徳洲会病院に勤務する。１９８７年には徳之島徳洲会病院で主にプライマリケア医学研修を行った。１９９３年に神戸市垂水区小束山本町のビルの１階に新国内科を開業、１９９９年には現在地に移転、医療法人社団 新国内科医院と組織改変した。（開業時の施設は２０００年より「ゆりかご訪問看護ステーション」として稼動）。なお、現在は神戸市垂水区医師会の理事も務められている。

　そのほか在宅医療用のレントゲン、パルスオキシメーター、心電図なども完備した。
これには当時、自宅療養中だった祖母が「往診の先生が家でレントゲン撮ってくれはって、びっくりした。」とおっしゃったこともきっかけになったそうだ。
「中でもエコーの有用性は高いですね。例えば、ものを食べられなくなった患者さんが点滴を受けても元気にならない。そこでエコーを撮ってみると大腸がんから肝転移の状態になっていることが即座に分かり、最終的に在宅で看取ることができた例もあります。そのほかイレウス、虫垂炎、胆石などで緊急入院となった例もありました。またパルスオキシメーターは往診では聴診器と同じような役割を果たします。私どもでは看護師全員に持たせて、緊急入院が必要か否かの判断に用いています。レントゲンは肺炎の診断に必要かと思って購入したのですが、意外に骨折する患者さんが多く、その発見に役立っていますね。心電図は緊急での使用機会はそう多くはないのですが、心筋梗塞や発作などいざというときに心電図を取れる体制が大事だと考えています。」
開業を知らせる告知を垂水区内の新聞のチラシに出すなどして、開業の日を迎えた。始めのうち、外来患者数は１日平均１０人ほどだったという。しかし、訪問診療の時間を確保するために、外来での診察を週に２０時間と、一般の開業医の三分の二程度に抑えたにしては上々の数字と自己評価する。さらに訪問診療は１日最大８件が限界と考えていたが、当初からその数字を上回っていた。

　現在の在宅医療はキュアからケアへという流れの中で展開されてきているが、在宅では病院に比べて明らかにキュアが弱いことから、新国院長はキュアマネージメントとケアマネージメントの定義を以下のように定めている。
まずキュアマネージメントとは、法律でいう医療行為によって、患者さんを機嫌良く快適に生きられるようにすることである。キュアという言葉には精神的援助、いわゆる全人的医療という意味や末期の症状コントロールも含まれている。そして責任者は医師である。
次にケアマネージメントとは、主に看護と介護で患者さんを機嫌良く快適に生きられるようにすることである。訪問看護ステーションでは看護師が責任者である。
在宅ケアは、この２つのマネージメントが相互に密に協力しあって１つのサービスとして完成する。
「在宅ケアでは病診連携、福祉行政、ボランティアとの連携が大切であることは言うまでもありません。しかしひとつの施設との特別な関係を作ることで、患者さんの選択が狭められたり、ケアレベルが落ちることがあってはなりません。よい連携システムを作るためには、診療所が本来の診療所としての役割を純粋に果たすべきであり、特別な約束や拘束を、どの機関ともすべきではないと思っています。」
そこで「いつ、どこで、どのような検査や治療を受けるか」を患者さんと一緒に考え、問題解決を図ることにしている。病診連携先も特に指定している病院があるわけではなく、全て患者さんの希望を取り入れて紹介を行っている。医師会救急システムや西神戸医療センターなどとの連携を保ち、また兵庫県立成人病センター、神戸市立西市民病院、神戸市立中央市民病院、神戸医療センターなど大病院からの逆紹介も多い。
「昨今よく言われる病診連携では、単に病院のベッドの回転数を上げることが目的の方が多いような気がします。増大する医療費抑制のために、できるだけ介護保険にシフトさせていく必要性も理解しています。しかし、それでも病院から切り捨てられたと感じ、行き場のない患者さんもいます。そういう患者さんのためにも本当の『かかりつけ医』になりたいと思っています。」

　開業医の先生方の中には、これまで勤務されていた病院の専門外来が外に出ただけのような印象を受ける方もいらっしゃいます。ご自分の専門を生かして開業されたということなのでしょうが、それではなかなか患者さんの求められるものを掴めないことも出てきます。
私の診療所医療の考えは、「公」のシステムにして「私」の概念にあります。「家」というところは社会生活から離れたプライベートなところです。本来、かかりつけ医と言えども他人である以上「家」に入って行く事には抵抗があります。しかし、社会構造の変化に伴う在宅医療の普及により、「家」に入って行かざるを得ない状況が出てきています。在宅医療は「家」「私」に近いところにある診療所こそが、その役割を果たすにふさわしいと考えます。これからの医療に対するニーズは、間違いなく患者様の立場に立った医療です。病院ではなく診療所だからこそ患者様のニーズに的確でキメ細かな対応ができるのです。在宅医療に取り組む診療所と医師はまだまだ必要です。