神津仁の名論卓説 - コードグリーン

　東大医科研の上研究室に隣接した教室で、「プラチナ勉強会」が行われている。白金にある医科研で行われるので「プラチナ(白金)」というわけだ。ちなみに、シロガネーゼがそぞろ歩く通りは「プラチナロード」というらしい。

　毎回幅広い領域から、旬の研究者や活動家が講師として招かれて、とても興味深い話を聞くことができる。2月にはハーバード公衆衛生大学院国際保健学部リサーチ・フェローの細田満和子先生が社会学者の立場から「アメリカ人から見たアメリカ医療」という題で、アメリカ医療の系譜についての話をして下さった。その際にいくつかの資料を提示して下さり、この研究領域での優れた著書を紹介して下さった。何冊かをAmazon.comで買い求めたが、その中でとても印象に残ったのが「コードグリーン」だった。
　「コードグリーン」とは、院内で使われる色別注意信号の一つだ。日本でも「コード・ブルー-ドクターヘリ緊急救命」というドラマがつくられ、NEWSの山下智久君が主人公となったことで随分と視聴率をさらった。コード・ブルーは「容態が急変し、緊急での蘇生が必要な患者が発生したという意味の医師、看護師の中で使用される隠語」である。コードグリーンは、テロ対策などによって、潜在的に多数の死者が出そうな状況を指す医療従事者の専門用語で、これが発せられるとスタッフ全員がただちにその問題に立ち向かわなければならない。ちなみに、コードゴールドは「脳死ドナー（臓器提供者）の発生を知らせる」もので、コードレッドは「院内の火災発生を知らせる」もので、コードイエローは「『患者搬入依頼あり』『緊急事態発生・関係者集合』『患者や患者家族の横暴（モンスターペイシェント）あり』などを知らせる」もの。ただし、こうした色別注意信号は病院によって内容が異なる場合もあるようだ。

　1990年代に入ると、アメリカでは病院経営が厳しくなり、多くの合併が行われた。最も周囲を驚かせたのが、マサチューセッツ総合病院とブリガム＆ウィメンズ病院というハーバード大学の教育病院の中でも最大規模の2病院が1993年に合併したことだ。「パートナーズ・ヘルスケア」というその法人は、従業員1万2千人、病床数2,100床、医師数約4,000人という巨大な組織となり、その周囲の医療機関に大変な脅威を与える事になった。その結果、1996年にはベス・イスラエル病院(BI)が通りを挟んで向こう側にあるニューイングランド・ディーコネス病院との合併を画策する。そして、ケンブリッジにあるマウント・オーバン病院とともに「ケア・グループ」というネットワークを組織する事になった。
　ベス・イスラエル病院とニューイングランド・ディーコネス病院とは合併の結果、ベス・イスラエル・ディーコネス医療センター(BIDMC)となった。そして、医師1,257人、従業員7,660人の旗艦病院は大きな収入を上げる事を約束し、前途洋々の滑り出しに見えた。しかし、その経営優先の病院で多くの悲劇が起こったのだ。ダナ・ベス・ワインバーグが書いた「コードグリーン」は、そんな「利益重視の病院と看護の崩壊劇」の一幕を詳細に記載したドキュメンタリーだ。
写真は現在のBIDMC。HPからhttp://www.bidmc.org/Home.aspx
　当時ダナの指導者だったメアリー・ジョー・デルヴァッキオ・グッドが重篤な病気でベス・イスラエル・ディーコネス医療センターに入院した際、自分をケアする看護師たちがイライラしていて「これは私のやりたい看護じゃない。こんな風で良いはずがない」というのを聞いて驚く。
　ベス・イスラエル病院といえば、ハーバード大学系教育病院の中でも「ハートを持ったハーバード」といわれるほど素晴らしい病院で、アメリカで最初に「患者の権利憲章」をつくるなど、歴史的にも看護を目指す者にとっても世界最高の病院の一つだった。1990年代の看護師不足の時にもBI病院では欠員が出る事もなく、看護師を引きつけて辞めさせない能力を持つ「マグネット・ホスピタル」としても知られていた。しかし、1996年にベス・イスラエル病院は近くのニューイングランド・ディーコネス病院と合併してBIDMCとなってから状況が一変する。
　ダナが「コードグリーン」と呼ぶ状態になってしまったのだ。メアリーはダナに「この崩壊劇が何故起こったのか」についての社会学の修士論文を書かせた。それがこの「コードグリーン」の本の原型である。
　ご承知のように、ベス・イスラエル病院は１人の看護師が１人の患者を受け持つ「プライマリ・ナーシング」を採用していた。一方、ニューイングランド・ディーコネス病院はヘルス産業における時代の流れを早くから掴み、経費節約のために看護師の労働を削減し、簡単な処置を「3ヶ月トレーニングで育成した患者ケア技術者(看護補助者)」という下級職に引き継がせる、質より経営効率を重視した小規模外科専門病院だった。ベス・イスラエル病院には看護学士号をもった看護師が94%いたのに対して、ニューイングランド・ディーコネス病院では43%。この2つの病院が合併した際に、経営者は効率とコストを重視し、能力の低い看護補助者(勤務中に雲隠れしたり、居眠りしたり、酔っぱらって出勤したり、知識不足だったりした)を多く採用し、クリニカル・パスウェイによって在院日数の短縮を図ったために、看護師たちは「患者を人として理解していく時間がない」「退院する時には、まだとても疾病や手術から回復したと言えない状態」と嘆かざるを得ない状態になったのだ。

　この本、“Code Green”は、2003年にCornell University Pressから出版され、日本語版は2004年に日本看護協会出版会から勝原裕美子訳で出版されている。その日本語版への寄稿で、ダナはこんな指摘をしている。
　「2003年の夏、日本の看護のリーダーと学生たちが、アメリカにやってきました。ベス・イスラエルは、彼女たちのツアーの中でも重要な訪問場所の一つでした。諸外国から来た他の訪問者の例に漏れず、彼女たちはベス・イスラエルの輝かしい事例から何かを学ぼうとしていました。しかし、この病院の看護が、もはや最高水準のものとは言えず、むしろコスト統制とケアの質とのバランスを図ろうとしている他の病院への警告灯になってしまったことを、彼女たちは知る由もありませんでした」　それは「コストを考える前に質を考えなかったこと」で、この病院の看護の質は危険信号が灯っているから、と。
　「さて、日本の読者は、本書から何を学ばれるのでしょうか?」「本書は、何の疑いもなく効率性や生産性やコスト統制といったことに価値を置き、それらを取り込む事の怖さを表しています。コストが質に先んじて考えられると、いかに患者やヘルスケア従事者のみんなが痛い目に遭うのかということを示しています」「金銭で動くシステムは、到底患者やヘルスケア従事者の利益を保護する安全装置にはなり得ない事を教えてくれます」
　アメリカで起きた事は、10年後には日本で同じことが起きるという。ダナの発した危険信号「コードグリーン」が、日本にどのような示唆を与えてくれるのか、進行中のいろいろな社会事象の中から、我々は何を学ぶべきなのか、ここ10年以内にやってくる大きな波の先に見えるものは何なのか、自分たちの選択が迫られているように思う。