神津仁の名論卓説 - 地域医療のなかの医療連携

　「病診連携」という言葉に引っ掛かりを感じ始めたのは15年以上前になる。開業医になる前は病院勤務医だったから、神奈川県鶴見地区の開業医の先生方から患者さんを紹介されてくる事も多かった。随分と横柄な電話を掛けてくる先生もいたが、概ね良いコミュニケーションがとれていたと思う。
　その頃はあまり気付かなかったが、開業医になってから病院に連絡すると、逆に横柄な勤務医がいるのに気付く。これから送ってもらうと、新患登録して診察をするのに時間がかかって面倒だ、という気持ちが透けて見える。それでも、こちらはお願いせざるを得ない。そんなやりとりを自分なりに反省して、クリニックに患者さんを送って頂く先生からの「診療時間に間に合うかどうかと思いますが、診て頂けますか?」という電話には「どうぞどうぞ、大丈夫ですよ、お待ちしています(笑顔)」と、にこやかに対応することにしている。昔、デートの際に「待たされた」と不機嫌になる相手に、「待たせる方が待つより辛いんだ!」と逆切れしたのを思い出すが、相手を思いやる事の難しさは、こうした医療連携の中でもよく経験することだ。

　病院側は診療所に比べると大規模であり、高機能であるから、そのバックグラウンドから医師もやや診療所医師を位が下のように感じてしまう事が多い。私も開業する前まではそう感じていたから、今でもそうした意識を引きずっている勤務医は多いはずだ。そこに「病診連携」という言葉を重ねると、病院が上で診療所が下、という意識が潜在的に入り込んでしまう。もちろん、そんなことをはねのけて大変良くしてくれる病院関係者も多いのだが、現場に近くなればなるほど、医療者としての経験年数が少なければ少ないほどそうした意識が克ってしまうのは仕方がないのだと思う。であるから尚更、この「病診」の順序を意識的に変えてしまう事によって、そうした潜在的な意識のエネルギーをニュートラルにしてしまおう、と考えたのが「診病連携」だった。
　患者さんを診療所が主体となって連携をする。積極的に勤務医の先生方と勉強会をし、症例検討会をする。顔が見えて話が出来れば、勤務医と診療所医師との学問的な差、診療技術の優劣はあまりなく、あるのは現在の施設環境の差だけだという事が分かってくる。その上で、「病」も「診」も付けない「医療連携」「診療連携」という言葉を使って行こうと提案したのが私の意図だった。最近では医療連携をする窓口としての担当部・課・室が「病診連携室」といわずに、「医療連携室」「診療連携室」と呼ぶようになったのは大変良い事だと思う。こうした呼び方を院内ですることにより、病院側と診療所側が患者さんを中心としたイコールパートナーであることの認識を毎回重ねる事になるからだ。 　
　こうして、我々の地域医療連携は進んできたのだが、実際に自分たちの連携内容がどのようなものだったのかは不明だった。もちろん、毎日診療情報提供書を書いて患者さんを精査・治療するために病院と連携し、患者さんが病院からの紹介状をもってクリニックに初診・再来するという連携医療を重ねているのだが、開業以来実質どの程度の連携の量や内容があったのかを振り返る時間も余裕もなかった。

　神津内科クリニックでは、平成16年の新医師臨床研修制度が始まってから、この6年間で25名の研修医を1ヶ月間ずつ実地医療の現場で教育・指導してきた。平成22年度もすでに3人の研修医が地域医療の現場から巣立って行った。彼・彼女達を見ていて驚くのは、病院医療しか知らなかった医師達ではあるが、診療所が立脚する地域という大きなfieldで様々なものを見聞きし、体験して、臨床医として大きく成長することだ。それは、こうした時期の若い医師達には、臨床医としての伸びしろがあるということだろう。こちらが教える事以上に、こちらが教えられる事が多いのが教育現場だが、実は彼・彼女達が神津内科クリニックに残して行った研究成果がまたとても多いのだ。この事に関しては第42回日本医学教育学会大会で発表する事になっている。

(第42回医学教育学会大会のホームページ　　http://jsme42.umin.jp/)

　最近、大内先生が神津内科クリニックで研修した際に、「診療情報提供のやり取りから見た地域医療連携の現状」について研究をしてくれた。彼が「大学病院と診療所の機能の違いについて研修したい」と希望したことがきっかけだったのだが、良い機会だと思って開業以来17年間にやり取りした診療情報提供書をまとめてもらうことにした。スタッフが一枚一枚クッキーの缶に入れてくれていたものが9つになっていた。最初は、まあ一缶に200枚くらいで1,800枚とすれば、一時間50枚調べれば36時間、一日3時間で2週間あれば出来るね、と言っていたのだが、どっこいそんなものではなかった。全部で計6,444枚という膨大な量だった。これでは研修内に終わらない、ということで、開業当初の2年間と今現在の2年間での比較検討をするということになった。この結果は、大内先生に了承を頂いて第 24 回日本臨床内科医学会で発表する準備をしている。

【診療情報提供のやり取りから見た地域医療連携の現状】

目的:
診療情報提供書類(紹介状、報告書等)のやりとりから見えてくる地域医療連携の現状を検討した。方法:開業から17年間の診療情報提供書類(紹介状、報告書等)について、「年齢」「性別」「診療情報提供発生日」「医療機関名」「診療科名」「医師名」「目的(精査・加療・報告)」「診断名」「転帰」の9項目を抽出し、開業初期と最近のデータを比較した。

結果:
17年間での診療情報書類の総数は6,444枚(年間平均書類数379枚)。開業時の患者平均年齢は54.2歳。ここ2年間の患者平均年齢は64.9歳。男女比は1:1。連携先医療機関は、開業当初は父の紹介と前勤務先Y病院からが約半数(46%)であったが、最近ではT大学病院、国立Tメディカルセンターが33.4%で、その他多種多様な連携に変化していた。当初は内科との連携が64.8%と高かったが、最近で内科15%に止まり、神経内科11.2%、その他多くの診療科との連携に変化していた。パーキンソン病が当初は1.6%で8位あったのが、最近では5%と4位まで上がっていた。考察:最近の診療情報書類数は開業当初の約3倍に増加。神経内科専門領域での医療連携が年々増加していた。長年培った診療連携の基盤整備(世田谷区若手医師の会、各種連携の会、世田谷区医師会医学会等)により、極めてバラエティーに富んだ地域医療連携が行われ、その成果が患者に還元されている事を改めて認識した。

　17年間のすべての診療情報提供書の数を年毎に数えたものをグラフ化したものが以下であるが、これだけのものを毎日の診療で行っていたとは想像していなかった。大内先生の努力の結果、こうしたものが可視化出来るようになった事に感謝したい。

　この中で、開業当初の2年間の医療連携先が以下のもの。当初は、父がまだ診療を行っていたので、何かあると私のところに患者さんを送ってくれた。私が開業する前は、三宿病院や世田谷中央病院といった懇意にしていた病院があったが、それまでの依頼先をほとんど私の方に変更してくれた。そう長くは診療を続ける気持ちはなかったのかもしれないが、開業当初1日数人しか患者さんが来ないという新規開業医の共通した痛みを感じていた時であったから、経営的にも大変助かった。その後はこちらにずっと通院するようになって、親子二代のかかりつけ患者となった人は多かった。これが、地域開業医の醍醐味であり、人の一生を診て行くことの楽しさを味わえるということだと思う。

(1993年3月22日～1994年末250枚からのデータ)

(2009年1月～2010年3月8日末428枚からのデータ)

　以上のまとめで、大内先生はこう結論付ける。「現在、世田谷区では、地域医療の連携がしっかりとなされ、それぞれの科に、それぞれの重症度をふまえて（入院等）、医療が行われている。そのため、患者さんにとっては、待つこと少なく、気軽に医療を受診できる、 最も良質の医療体制が整っている」と。
この医療連携を大切にして行きたい。