神津仁の名論卓説 - 在宅医療は患者のため? 医業経営のため?

　「必要ないというのに、訪問歯科が入るというんです」と患者さんの家族がため息をついて話してくれた。
　どうも、その特別養護老人ホームの、かなりの人を診療しているらしい。 「毎週やるというので、結構ですとお話ししたのですが、どこそこがめくれていて治療が必要です、というんです。本人は何ともないというのですけれど。一度は断ったのですが、翌週に来て、やはり毎週の治療が必要、ということになってしまいました。一回2,000円払うんですよ、一割負担で」
　最近、こうした在宅医療の形が目立ち始めた。以前もこうした危惧はあって、いろいろなメディアで話をしてきたが、国が「在宅医療を進める」と公言してから、こうした経営優先の現場が顕在化してきた。高齢者専用賃貸住宅での「底引き漁」的在宅医療が問題になって、今年の診療報酬改定でその是正がなされたことはお聞き及びの通りだ。

【在宅患者訪問診療料　(1日につき)】
同一建物居住者以外の場合	830点
同一建物居住者の場合	200点
乳幼児又は幼児加算	200点
※上記の通院困難な療養患者に対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合、当該患者１人につき週3回を限度として算定する。この場合、再診料、外来診療料、往診料は算定しない。
※「同一建物居住者の場合」とは、同じ日に同一建物(マンション等)に居住する複数の患者を訪問診療する場合をいう。同一のマンションの10人の患者を診療した場合、200点×10(人)=2,000点となる。 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(平成22年度診療報酬改定)

　全国在宅医療推進協会の会員でもある尼崎の長尾先生のブログには、「同一マンション内の患者さんの訪問診療　2010年08月30日（月）」「高専賃の憂鬱　2010年08月22日（日）」と題して、患者さんへの理解を促す説明書きがあり、在宅医療が「医は算術」の仲間入りをしている状況がよく分かる。これも痛し痒し、というところだ。

8月30日

( 前　略 )
「もうひとつ、患者さんに説明できないルールが、「同一マンション内規則」です。 同じマンションに住むＡさんだけを訪問診療したら800点であるのが、AさんとBさんを続けて訪問したら、AさんもBさんも、各200点に減額されるという変なルール、です。高齢者専門賃貸住宅（高専賃）で荒稼ぎ（？）する在宅医を駆逐するためにこの4月から作られたのが、この変な規則。ごく一部の在宅医の悪しき行状が、こんな法律になってしまいました。

AさんとBさんを同時に訪問するか、別の日にするか悩みます。
同時に訪問すれば、200点×2
別の日に訪問すれば、800点×2，です。

　問題は、普段は同時にしていて（200点だった）のに、その日は、Bさんがショートステイに行っているので、Aさんだけの訪問となってしまった場合（800点）です。 皮肉なことに、その方が、医療機関の収入が2倍に増えます。しかし、Aさんにそれをどうやって説明すればいいのでしょうか？Bさんが居るか居ないかは、Aさんと何の関係もないことです。明細書を見た、Aさんは必ず怒るでしょう。先週は200点だったのに、今週は800点とは、どういうことだ。きっと不正を働いているに違いない！と。我々は、一体、患者さんにどう説明すればいいのでしょうか？どう頑張っても、1日費やしても、理解してもらえないでしょう。でも、こんなルールにも従わないと、これまた罰せられるのです。(http://www.nagaoclinic.or.jp/doctorblog/nagao/2010/09/post-884.html) ( 後 略 )

8月22日

( 前　略 )
　ひょんなことから、今流行の「高専賃」と関わることになりました。この春から、悪徳在宅医のトバッチリを受けて、集合住宅へ複数患者さん訪問の場合の診療報酬が、830点から200点に大幅値下げされました。私は、これは悪徳在宅医駆逐のためには、しかたがないことだと思います。全国在宅療養支援診療所連絡会に、再三再四、このような悪徳在宅医や在宅ビジネスを内部で取り締まる「自律」を提案しましたが、なんともなりません。在宅連絡会は、このままでは、日本医師会の二の舞です。まだ小さな組織なのに、自律性が全く発揮できません。このままでは、改革者どころか、存在感、存在意義さえ怪しくなります。診療報酬大幅引き下げで、経済的な理由で在宅専門クリニックが引き揚げて、私に出番が回ってくるなら、これも御縁と考え、引き受けようと思いました。あくまで自然体で、御縁ある尼崎のひとたちと関われたら最高です。 (http://www.nagaoclinic.or.jp/doctorblog/nagao/2010/08/post-864.html)

　我々が在宅医療を始めた20年以上前は、診療報酬の手当もなく、若い意欲に燃えた医師や看護師の「赤ひげ医療」に依存していた時代だった。在宅医療の歴史をたどると、ヒポクラテスやイエスの医療に行き着く。病者のもとにわざわざ赴いて、自らの医術の全てをかけて患者と向き合った系譜を在宅医は背負っていると今でも思っているが、今の医療保険、医療経済の中に組み込まれた在宅医療は、純粋な医療者の情熱だけではもうやっていけない時代になってしまったようだ。
　韓国にはホ・ジュン(許浚)という伝説的名医がいた。16～17世紀の李氏朝鮮時代 、地方の警察署長の妾の子として生まれ、自暴自棄になった青春時代を経て、ある素晴らしい医師に師事することで自分の運命を切り開いて行く。その後、上京して科挙の雑科(医科)に首席で合格した彼は、宮廷の医局である内医院の医官に抜擢され、その後の紆余曲折を経て、最高の名医の座である「御医(王の主治医)」にまで登りつめた。その彼が師匠である老医から教えられた言葉は「常に心医(シンミ)たれ」だった。
　シンミ(心医)とは「人をして常に心を安らかにさせる人格。その医師の目を見入るだけで、心の安らぎを感じるもの。病人を真心からいたわる心がけがあって始めてその境地に達しうる医師のこと」だ。患者の家に赴いて「患者を憐れみ、患者を慈しみ、患者の心に寄り添う」シンミ(心医)。その医師としての心構えは、現代の在宅医療を担う医師たちに伝わっているのだろうか。

「閑話休題」
　ツイッターをしていることは何回か前にお話しした。忙しいとなかなかPCの画面を開いてツイートするという時間がない。前回韓国に行った時には、iPhoneから随分とツイートした。「○○○ナウ」というのが礼儀らしく、そのように話すと、なんとなくワクワクして話も弾むような気がする。誰かのツイートに、返事を出すやり方というのを教わった。よく他の人のツイートを見ていると、ハンドルネームがいくつも出てきて、脈絡のない応答を読まされる。そのやりとりを理解するためにはホームへ行ったり、貼ってあるURLで元ネタを探して確認したり、結構時間がかかる。約20程度をフォローしているだけでこれだから、千とか万とかのfollowerのいるサイトは、あっという間にツイートが貯まってしまうだろう。自分のつぶやきの最後を確認するだけで時間がかかって大変。まともに読んで理解してはいないだろう。ここらへんが、good sizeを考えるのに必要なことだろう。ちなみに、甥っ子はその煩雑さにギブアップしてツイッターから撤退したとのことだ。もっと、personalな使い方、例えば、友人同士の小さいグループのわいわい井戸端会議とか、フリーライター同士の情報交換とか、家族の安否確認のために毎日のツイートを約束するとか、在宅患者の状態をナースや家族やヘルパーに打ち込んでもらって確認するとか、そんなことに収斂して行くのかもしれない。
　先日、休日のある日。PCの前でツイートチェックをしていたら、急に雨が降り始めた。
「おお～っ、ひどい雨ナウ。」とツイートしたら、フォローしている蓮舫さんが、
「うわ。土砂降り。」と3分後にツイートしてきた。
その後雷が落ちたので、
「世田谷に雷が落ちたナウ。」と入れたら。蓮舫さんがその1分後に、
「おおっ、雷。東京ドームに向かった息子、大丈夫かな。」とツイートしてきた。
　実際には、チャットをしている訳ではないのに、あたかもチャットをしているような気分になった。個人的には全く関係のない人とこの空の下で同じ自然現象を見て、感じているという偶然にちょっと楽しい気分を味わった。こんなこともtwitterの楽しみの一つかもしれない。