神津仁の名論卓説 - 新しい咽頭所見の観察法

　咽頭所見のとり方は、医学部教育の中で何回かその観察方法を教わる基本的な診察手技だ。卒後も耳鼻咽喉科、小児科、内科で繰り返し教わっているのだが、いざその咽頭所見を正常像から病的異常像まで体系的に知ろうと文献を調べると、あまりにもその情報量が少ないのに愕然とする。私は平成5年5月に開業以来、専門である神経内科領域と共にプライマリ・ケア領域でも臨床研究を心がけてきた。この咽頭所見の観察についても、今までの所見のとり方で良いのかどうか、何回も自問自答して来た。このシェーマは、そうした自問自答の中で、なにか咽頭所見の分類が出来ないかと暗中模索したものだ。

　この中には、一般的な急性咽頭炎所見から扁桃周囲膿瘍、陰窩性扁桃炎、咽頭側索炎まで、いろいろな病態が含まれていて、まだ自分でも明確な回答が得られていない、当時のもどかしさがここに表現されている。
　一般的に、舌圧子で舌を下げて見る咽頭はその解剖的な部位、病態の変化などの詳細な検討などはなされないで、一見して「赤い」か「扁桃が腫れている」か「正常」かなどを所見として記載するにとどまる。カルテには、injectedあるいはtonsilitis, tonsil hypertrophic, white coat (+)など、実際の所見の観察としてはかなり簡略な所見を記載する事になる。これでは、咽頭所見を分類し詳細を検討することは無理である。そこで、写真でその所見を記録しようとするのだが、口腔という限られたスペースで写真を撮るには高価なファイバースコープや生体写真用の特殊なカメラが必要となる。しかしながら、耳鼻科医ではない一般内科医がそこまで手を広げるには費用対効果が良くない。
　いろいろと手探りでここまで来たが、最近のCCDカメラの発達は目覚ましく、簡単で安価なdeviceを用意することで、今までの観察方法と比較してはるかに良好な記録を残すことが出来るようになった。

　ここで咽頭の解剖・生理を簡単に整理してみる。
　咽頭の位置関係は図に示すように、上から3分割されていて、左側の矢状断を見ると、上部は耳管咽頭孔を含んだ1)咽頭鼻部、中部は軽く口を開けた位置で見える2)咽頭口部、それ以下で声帯の位置まで広がる下部の3)咽頭喉頭部に分けられている。右側に正面からの図を載せた。軟口蓋、口蓋垂、咽頭後壁、口蓋扁桃、舌がこの位置での観察部位となる。

　一般的な形態解剖図には示されていないが、咽頭には免疫防御機構としてのワルダイエル咽頭輪が存在する。これはまた扁桃環とも呼ばれ、咽頭の粘膜内に発達したリンパ組織の集合体である。口蓋扁桃、咽頭扁桃、耳管扁桃、舌扁桃、咽頭側索および咽頭後壁のリンパ濾胞が、咽頭部を輪状にとり囲んでいるのが分かる。扁桃の表面にはたくさんの凹凸があって、この陥凹は扁桃の実質内に深く入り込んでおり、この陥凹を陰窩(crypt)と呼ぶ。扁桃はその存在する位置や構造から、鼻と口から体内に侵入してくる異物や病原体を捕らえやすくできていると同時に、感染を受けやすい状態になっていて、急性、亜急性、慢性の病態を生じる。

　今回用いた機器は、IPEVO USB書画カメラ Point 2 View P2V-A200万画素オートフォーカス(最大接写距離は5cm)。これに、「hands free フィンガーライト KE-18」をカメラに装着することで、画像の明度をかなり確保することが出来た。実際に使用すると、自動フォーカスは対象が視野に入った後やや遅れて作動するため、タイミングを見計らってシャッターを押す必要がある。多少の経験値が必要なのはどの器械を使う時も一緒だろう。以下に示すのが、この機器によって記録した正常成人の画像である。(a)は40歳男性、(b)は36歳女性。

　忙しい外来臨床の場では、その解剖的な部位、病態の変化など前回のカルテに記載された簡単なシェーマで振り返ることは出来るが、詳細な検討をすることは困難である。前述したように、一見して「赤い」か「扁桃が腫れている」か、「正常」かなどを所見として記載するにとどまる。これは私のカルテだが、この程度が一般的な記載だと思う。

　しかし、実際の咽頭所見は上の写真のような、血管の走行や唾液分泌の多少、咽頭後壁のリンパ濾胞の形態など、個別性に富んだ形や色をしていて、それを我々臨床医は瞬時に観察しているわけである。その観察を簡単なシェーマでカルテに記載するだけではもったいないと思う。所見を記録して、患者さんや医師同士で情報を共有し、病変を検討したり、若い医療者の教育に使うことは大変意義のあることだと思う。

こうして記録した臨床データをいくつか載せておきたい。

　これはスギ花粉症の30歳男性のもの。とくに咽頭の発赤などはなく、粘膜はやや血管が目立つような所見である。

　これは20歳の男性、受診日の-1日より熱発39.2℃、節々が痛いと訴えて来院した。水様下痢一回あり、本人の希望でインフルエンザ簡易テストを行ったが陰性であった。急性化膿性扁桃炎である。

　これは、37.9℃の発熱、咽頭痛が強いために来院した22歳の女性。急性化膿性扁桃炎としてジスロマックSRを2gにて治療したもの。

　これは同じく急性化膿性扁桃炎の37歳の男性の所見。こうして所見を比較してみると、咽頭所見は人によって様々で、簡単にシェーマで記載するのではもったいないほど興味をそそられる、そうしたものなのだ。

　こうした新しい咽頭の観察方法を使って患者さんを診ていると、へえ、すごいですね、なるほど、そこが腫れているのですね、と患者さんはたいへん感心してくれる。
「世界でもこんな風に診察しているクリニックはないんですよ。ファイバースコープのような高い器械を使うと、検査代が高くなってしまうでしょう?これだと診察代の中に含まれますからいいんですよ」と話すと、これもなるほどと納得してくれる。しかし、こうした努力を積み重ねながら一所懸命診察している日本の内科医の診察代は、世界でもまれにみるほど安いのだということを知って頂いて、もう少し安定した収入が得られるようにして欲しいものだと、内心思っている今日この頃でもあるのだ。

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参考文献:
1) 菊池恭三他:扁桃炎の病態からみた臨床、耳鼻咽喉科・頭頸部外科MOOK No.3, p51, 柳原尚明、金原出版, 1986.
2) 笠井耳鼻咽喉科クリニック:慢性扁桃炎について,
http://www.linkclub.or.jp/~entkasai/hentouen.html