神津仁の名論卓説 - 内科医と臨床内科医会

　医師は原則的に自分が希望するどの科を標榜しても良いことになっている。医学部を卒業し、医師国家試験に合格して一定の臨床研修を終了すれば医師としての「業(なりわい)」、すなわち「医業」を行って良いことになっている。
　医師法に「臨床研修」が義務付けられることになったので、平成16年からは最低2年間「医学を履修する課程を置く大学に附属する病院又は厚生労働大臣の指定する病院において」臨床研修を受けなければならなくなった。それまでは、医学部を卒業するとすぐに「医局」といわれる各科専門領域の医師が所属する組織に入っていた。だから、耳鼻科の医局に入った医師は、学生の時に見学した以上の小児科診療の実際を知ることはない。同じく、神経内科の医局に入った医師は、眼科診療の実際や手術方法については知らないということになる。これが専門医教育の弊害として問題にされた。
　そのため、医師法の改正まで行って始められた「新医師臨床研修」は、各科の医療技術を全般的に履修して、以前のように眼科医だから小児の熱発患者は診られない、などという医師を作らないのだと、国が宣言したことになる。臨床医として最低限持っていなければならないgeneralistとしての技量を「涵養」することが求められている。

　しかし、医学部を卒業して2年間の臨床研修を終えたから、どんな診療も可能だとは誰も思わないだろう。外科系なら手術の技術を磨く必要がある。いろいろな疾患があり、患者の病態は様々だから、ある程度の年月をかけて集中的にさらなる研修が必要となる。その上、所属する権威団体である「学会」が認定する専門医資格を取ろうとすれば、その専門領域でのさらに深い知識と多くの診療経験が必要となる。そのためには、少なくとも4～5年間の現場経験が必要であり、どう考えても卒後6～7年が必要だ。医学部卒業時の年齢が平均26歳とすれば、一人前の医師になるのは32～33歳ということになる。それからは、それぞれの医師がそれぞれの医療分野で研鑽を続けて「医の道」を極めて行くことになる。どんな仕事でも一流の仕事人になるには地道な努力が必要なのだ。

　ただ、「専門医」という狭い領域で深い知識と多くの経験を磨くことに疑問が湧くことがある。私が神経内科専門医として大学病院で仕事をしていた時に、ふとそんなことが頭を横切った。大学に小児の神経疾患を専門とする医師がいたために、我々はほとんど成人の神経疾患を診ていた。大学では東京の北西部地域から埼玉県地域の患者を主として診療していたのだが、これは大学の位置する地政学的な環境による。神経内科医が必要とされる疾患の範囲は広いのだが、大学病院という特殊な医療機関では、その医局が関心を持っている研究分野の患者がどうしても多くなる。いわゆる学術的な「売り」が何かということだ。脳下垂体腫瘍の手術が得意な先生が大学病院の教授にいれば、そこには全国から脳下垂体腫瘍の患者が集まる。最近ではそうした情報が雑誌やテレビ、ラジオで簡単に手に入れることが出来るので、集中的に同じような患者が紹介されてくる。私の大学では、薬物性神経疾患、脱髄性疾患、脳血管疾患、変性疾患、脳炎・髄膜炎などがその関心領域だった。変性疾患の多くは動き難い人達であり、加齢が進んだ人達である。認知障害があり、完治する人は少なかった。非常に狭い範囲の、ステレオタイプな患者の病態を何年も診続けると、こんな狭い視野でいいのだろうか、子どもや若い健康な人達の病状を診てみたい、そう思うようになった。内科医でありながら、心臓も消化管も腎臓も診ないでいいのか、麻疹も風疹も診られず、感冒症状にPL顆粒しか出せない医師、成人病のマネイジメントも出来ない医師でいいのか、と日々反省する自分に出会うことになった。

　そんな時に、世田谷の地域医療に転身する機会があった。神経内科専門医としてその専門性を生かし、さらにプライマリ・ケアも診られる医師として地域に貢献する、という目標を掲げた。大学を辞して2年間は総合病院の内科部長として一般内科を担当し、今まで錆び付いていた一般内科医としての腕を磨き直した。超音波エコー、上部消化管バリウム撮影、注腸造影など、すぐに勘を取り戻した。重症気管支喘息の治療、気管切開、糖尿病のインスリン治療、ウィルス性肝炎のインターフェロン治療など、神経疾患診療に加えて多くの臨床経験を経て開業をした。

　開業してから、臨床内科医会という会があるのを知った。眼科医は、日本眼科学会の会員になると同時に日本臨床眼科医会に入会することになっている。婦人科や整形外科も似たようなシステムになっているようだ。内科に関しては、日本内科学会に所属することが、そのまま日本臨床内科医会に入ることにはなっていない。神経内科医の場合は、二階建て方式になっていて、日本内科学会の会員になっていなければ神経内科専門医にはなれない。神経内科専門医はすべて日本内科学会の会員になるわけだが、日本臨床神経内科医会という会はないので、特に「臨床」という名前の付く会に所属してはいない。日本内科学会は、特に日本臨床内科医会の会員になることを推奨していないので、大学病院や総合病院の内科医は、臨床内科医会という会の存在すら知らないのだ。
　私の場合は、父が臨床内科医会の役員をしていたりして、薄々その会の活動を知ってはいたが、神経内科専門医としての活動の方が主体であったから、実際にはあまりそこに関与したいとは思わなかった。地区医師会に入会した際には、それぞれ診療科毎に医会があって、そこに所属することは医師会員としてのお約束事のようなものだったので、何のこだわりもなくそこには入会した。その後、地区医師会の医会とは別に、都道府県毎に医会組織が作られていることを知った。私は東京都医師会所属であるので、東京内科医会という組織に属することが出来る。大阪の人達は大阪内科医会、秋田県の医師は秋田県内科医会に入ることになる。ただ、日本全国で内科医会の組織率はかなり異なる。九州の医会は、各医師会に所属する時に強制的に内科医であれば内科医会に所属するよう強く要望されるようだ。しかし、一方全くそのような働きかけがない都道府県内科医会には、内科医であっても臨床内科医会に所属していない方が多くいる。内科医会からすると「日本内科学会と車の両輪」になりたいと望んでいるのだが、内科学会からは「是非内科学会会員に日本臨床内科医会の会員になるよう強く要望したい」とは語り掛けてもらえていない。この主たる要因は、内科学会が大学医学部の勤務医や病院勤務医が主体の組織で、専門的な分野での研究発表が主体なのに対し、日本臨床内科医会は開業医が7割で、主として実地臨床を対象としているところにある。本来なら、研究部門と臨床医療が「車の両輪」として共同歩調を取るのが理想的だ。今年から日本臨床内科医会会長に、慶應義塾大学名誉教授猿田享男先生がなられたので、内科学会との連携がさらに深まるものと期待している。

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　日本臨床内科医会も設立されて26年の年月を経て、16,000人を超える会員数を擁する大きな会になった。私がIT委員会の委員長をしていた時に始めた「インフルエンザ研究」は、日本のインフルエンザ研究の先頭を走るようになった。
　高齢者(前期高齢者と後期高齢者)の血圧をどこまで下げたら良いのか、という4,500名を超える参加を得て行われた研究(厳格降圧は140mmHg以下に、緩和降圧は140～160mmHg未満にmanageする)、JATOS(The Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients)も、今では世界中の研究者から参照されるようになっている。

　結果的に、前期高齢者は厳格な降圧で問題はないが、後期高齢者は緩和降圧(収縮期圧146mmHg以下)の方が好ましいというevidenceが出た。
　2000年に行われた糖尿病性神経障害における有病率の研究についても、多くの症例が集まり有用なデータを臨床内科医に提供した。この調査の解析対象となった糖尿病患者は1万2,821例。
【結果】
①医師が神経障害ありと判断したのは4,709例（37％）で、網膜症(23％)、腎症(14％)に比べ高率で、糖尿病患者の3分の1以上を占めていた。
②神経障害は加齢に伴って高率になる傾向が網膜症や腎症より顕著で、20歳代では14％だが、70歳代では42％に達した。
③糖尿病発病年齢別は、20～40歳代発病症例で比較的高頻度だった。
④治療法別に神経障害の頻度を見ると、食事療法だけの症例では24％と低いが、経口糖尿病治療薬中の症例では35％、インスリン治療中の症例では53％と高率だった。血糖コントロール別に見ても、コントロール不良の症例ほど高率だった。

　私は今年の4月から日本臨床内科医会の総務担当常任理事を拝命した。16,000人規模の会務を総括するには時間と労力をかなり割く必要がある。事務局と常にコンタクトをとり、執行部役員の方向性をまとめていくこと、会長・副会長のリーダーシップを形にして会員に伝えていくこと、会計副担当の職務も兼務することから、予算と会計の配慮まで幅広く会務に携わることになる。日本全国で開業医としてそれぞれの地域医療を守っている先生方は、正に一国一城の主であり、一騎当千のつわもの達だ。その先生方の意見を会務に反映し、強い力を持って国の医療政策、医療内容の向上に影響を与えていかなければならない。内科医としての大きな責任を感じている今日この頃である。
　bed side teachingを医学教育に取り入れたのは、カナダ生まれのアメリカ人内科医であるWilliam Oslarだ。彼は大学を去る時に、若い未来の内科医たちにこう語っている。 「たとえ行く手に悲惨さが待っていようとも、目前に破滅が差し迫っていようとも、顔に笑みを浮かべ、敢然と立ち向かうほうが、身をこごめてひっそりとやり過ごすよりも、はるかに賢明である。確実に失敗すると思われるときにも、信念や正義のためには諸君の理想を曲げずにいてほしいと思う」[平静の心(aequanimitas)から]
　先月9月17日から3日間、札幌で第25回日本臨床内科医学会が行われたので、土曜日の忙しい外来を終えてからすぐに飛行機で札幌に飛んだ。常任理事会、代議員会、総会と、会議を司会し、毎日会場を見て回った。自分自身でも「Paramyotonia congenitaの一例」という発表を行い、総務部調査委員会の発表に同席した。Facebook仲間の先生からは「開業医が学会発表するのは大変です。神津先生、天晴です！」と言ってもらった。内科医として、今後も臨床内科医会に貢献するつもりだ。