神津仁の名論卓説 - gut feeling、我々臨床医の直感について考える

　British Medical Journalの2012年9月25日号に、”Clinicians’ gut feeling about serious infections in　children: observational study”という論文が出ていた。ベルギーのUniversity of Leuvenからのものだ。和訳してみると、「小児の重症感染症における臨床医の直感に関する観察研究」となるだろうか。こうした臨床研究はなかなか日本ではお目にかからない。大体、「直感」というだけで「非科学的」という烙印を押されてしまうのが精々だろう。この論文の結論はこんな風だ。
「小児の病気の重症度に関する直感は、両親の関心度合いや子供たちの状態に臨床医が反応する直観力である。それは、セカンドオピニオンをもらおうとしたり、さらに精査をするなどの行動の引き金となる。直観力と重症感染症の臨床指標との間に見られた関連性は、臨床医の直感の発生を反映していて、臨床医は臨床技術をさらに磨くことが必要とされる」
　日本でいえば、「gut feeling」は直感で、それを磨くのは「医術」だろう。常に患者の傍にいなければ磨けない技術といえる。もちろん、大学病院の研究室の中では磨けない。医師免許を持っていても、良き臨床医になろうという努力なしにはこの感覚を身に着けることは難しい。多種多様な患者を診て、その中から得られるものなのだ。健康診断だけを生業とする医師や、在宅医療で均一な患者だけを診ていては得られないものだろう。大体診断がついて入院してくる患者を受け持つ病棟勤務だけでも駄目で、我々のように、外来臨床の最前線にいることの意義がそこにあると思う。

　最近、こんな患者に出くわした。昭和2年生まれだから85歳になる男性である。肺にのう胞が多発していて、時々感染を起こす。これ自体は抗生物質の投与で改善し、いつものように血圧のコントロールのために通院加療していた方だ。何てことはない状況で、インフルエンザのワクチンをした。翌日38℃の熱発があったと来院したが、ワクチンの副作用では、という事で麻黄附子細辛湯を投与したが、翌々日に40℃に上がって大病院の救急外来を受診したという。カロナールをもらって帰宅したが、どうしたものか、と再診したのだ。サイトカインの反応が強い状態か、と考えて、ステロイドを投与。しかしまだ下がらないと2日後に来院した時には、血圧が90/40mmHgと低下し、舌は乾いて脱水症状となっていた。この時に、gut feelingが働いた。こんなに高熱が続くのはおかしい。ひょっとするとmalignant hyperthermiaの可能性も、と考えた。我々がこの疾患に通常遭遇するのは、向精神薬を服用している精神科の患者や、パーキンソン病の患者で、高熱と共に筋肉の固縮や意識障害が随伴するのでそれと分かる。以前、千葉県の大きな民間の精神病院に内科医として招聘されて、月に一回回診をさせて頂いた時には、時々熱発で臥せっている患者がいて、CPKを測ると高値になっていることから、この診断がついて治療に結びつくことがあった。パーキンソン病患者でも、薬物の自己中断で同じような状況が起きることがある。真夏に高熱が続き、熱中症かと思ったらmalignant hyperthermiaだったパーキンソン病患者を経験したこともある。しかし、インフルエンザワクチン接種後に起こった症例を見たことはないし、実際にPubMedで検索しても出ては来なかった。
　早速血液検査を行ったところ、以下の写真のようなとんでもない値が出てきた。もちろん心筋梗塞を除外するために心電図とCPKアイソザイムを測ったが、心電図は問題なく、アイソザイムはMM型100%で筋肉由来だった(データは患者さんの了承を得てここに記す)。

　こんな時のために、ダントロレンの点滴注射を開業当初に一本だけ用意していたのだが、10年以上使わなかったので処分してしまった。「天災は忘れた頃にやってくる」ではないが、病院と違って、クリニックの診療ではなかなかこんな場面には出くわさないだろうと思っていたけれど、そうはいかなかった。周りに医療機関のない僻地だったら大変なことになっただろう。しかし、ここは世田谷の町中だから、脱水症の治療のために、毎日点滴に来て頂いていたので、結果が出たその日から、特効薬であるダントロレンのカプセルを処方して服用してもらった。

　その結果は一目瞭然で、熱発は一気におさまった。入院せずに外来で治療が出来たのは、まさに地域医療担当者として「住－医院近接」した関係が保たれていたからだと思う。大病院の救急担当医にはなかった「直感」が、この方の命を救ったのだ。

　私のクリニックもそろそろ創業20年になる。前述したケースのように、地域医療の現場では珍しいケースを開業当初からメモにしている。その中から、うまくまとめられるケースは学会発表を行ったり、研究会の症例報告に出したりしている。その数はざっと340症例を超える。もちろん、初診時にこうした診断をするケースが多いのだが、長年通ってきている患者に、今までと違った病態が突然生じるという事もある。リウマチ性多発筋痛症は、老人に多い特殊な病態だが、これも忘れた頃に顔を出す。70歳代80歳代の女性に多いこの病気は、あちこちが痛くなるのだが、この年代の日本女性は我慢強く、馴染みの整形外科医が「温熱や低周波治療に来なさい」といえば、治らなくてもいつまでも通い続けてしまう。とうとう我慢が出来なくて大きな病院に精査のために受診すると、「ああ、Polymyalgia rheumatica(PMR)ですね」と簡単に診断がついてしまう。この病気の名前が頭の中にないと、患者が「肩とか腰とかひどく痛くて、寝返りもできないくらいなんですけど、整形外科に行ってもなかなか治らないんですよね」と言っても内科医も「そう、大変ですね。整形外科に通っているなら、先生が何とかしてくれるんじゃないでしょうかね」と共感を示しただけで、血圧を測ってそのまま帰してしまうことになる。頭痛があって、側頭部に拍動性疼痛を感じる、というと、側頭動脈炎、巨細胞性血管炎、リウマチ性多発筋痛症、という、国家試験レベルのイモズル式知識でこの名前が出てくるのだが、不定愁訴のように老人があっちが痛いこっちが痛いというのを毎日聞いていると、その訴えが「Red Flag sign」ということに気が付かないのだ。
　以前、こんなケースがあった。ある先生から、家が近いという事から私のクリニックに転医させたいと相談があった。その先生のクリニックは烏山にあるのだが、いろいろな関係で往診を続けてきたという。私で良ければと、かかりつけ医を交代することになった。かなりの高齢で視力も弱ってきていることから、転倒を何回かして、近くの大病院に入院することがあった。あちこち打撲したので痛みがあるわけなのだが、その痛みがなかなか良くならない。病院の主治医は鎮痛剤を出すだけで対応が悪い、と訴えるので、ペインクリニックの開業医を紹介した。しかし、そこでもなかなか良くならない。ある時、在宅医療の研修で若い医師が訪問診療に同行した。診察を終えて帰る途中の車の中で、「もしかしたら、PMRも考えないといけないかもしれないですね、間違っているかも知れないですけれど」と言った。カチン!　そこで私にもRed Flagが立った。血沈もCRPもPMRを示している。「NSAIDsでなく、プレドニゾロンを使ってみましょう」と提案し、痛みはかなり改善を見た。残念ながらこのケースは亡くなってしまったが、その後数か月間に、続けて3症例ほどPMRを診断した。同じような症例が続けて来院する事は、長く臨床を続けていると時々あることなのだ。これも外来臨床の妙味といえるだろう。
　先日、日本臨床内科医会の関東甲信越・東京ブロック会議の懇親会で、出席されたH先生がこんな話をしてくれた。
　「いつもコレステロールが高くて通院している患者さんから、朝早くに自宅に電話がかかって来たんですよ。何事かと思って話を聞いてみると『先生、足に力が入らなくて、階段を一段すら登れないんだよ』っていうんですよ。すごいカラダしたごっつい人なんですよ、それが全然足が上がらないっていうんです」
「それはただ事じゃないですね」
「でしょう?こんな筋肉隆々の人なんで、何が起こったのかと思って、すぐに来いっていって、入院させたんですよ」
「なるほど、先生の所は有床診療所ですものね」
「そう。それで検査したら、ミオグロビン尿でCPKとかいろいろ酵素は上がってるし、横紋筋融解症だったんだね。原因はね。スタチンだったのよ」
「スタチンで横紋筋融解症が来ることは知られていますよね」
「いやいや、調べてみたらこの人が甲状腺機能低下症だったの。それでコレステロールが高かったんだね。製薬会社のMRに頼んで同じような症例がないか調べてもらったら、フランス語文献で2例あったというんだ。それで、最近は慎重投与の項に加わったんだね。MRが『先生の症例を上に上げさせて頂いて改訂されました』って言ってたよ」

以下がスタチン系薬剤の薬剤情報に載っているものだ。

　確かに、4.にその情報が載っている。H先生のように、「朝っぱらから電話をかけてくるなんて、これは何かある!」というgut feeling(直感) が、経験ある臨床医には具えられているのだと思う。我々の経験値は、そうしたものの積み重ねの上に、さらに上がっていくのだろう。是非大切にしたい感覚だ。