神津仁の名論卓説 - 患者さんからの贈り物

　明けましておめでとうございます。

　平成25年の年が明けて、今年も読者の皆さんが健康で健やかな一年を送ることが出来ますように、一年の最初に祈念したいと思います。WHOの定義によれば、「単に病気でないとか、虚弱でないということではない」とされているので、不幸にして病に伏している方も、日々健やかでいられれば、健康と考えて良いのだと思います。

　さて、医師の皆さんは、患者さんから頂き物をする機会が多いと思います。私も、お中元、お歳暮、良い先生を紹介して頂いて有り難うございました、すっかり病気が良くなりました、闘病生活を支えて頂いてありがとうございました、あるいは、亡くなった後のご挨拶に、と来られるご家族もいて、いろいろな頂き物をします。私の場合は自分の資金で病院を建て、賃料を支払い、スタッフを雇って、検査機器を買い、薬品を仕入れ、診断をし、治療を行うわけなので、全ては自分が責任を持ち、全ての医療サービスは私個人から派生した結果といえます。なので、私が多くの感謝と贈り物を頂く事に何の問題もなく、それが自分に対する評価と同等と考えて良いと思っています。もちろん、日本人の価値観は大変sophisticatedで、贈り物のルールも文化的な慣習や習わしの中でしっかりと決まっているので、度を超した贈り物というのは開業以来殆どありません。スタッフにも、「もし患者さんから、あなたにと贈り物があっても、個人的に頂いてはいけない」といってあります。全て事務長が一括して管理するのがclinicのルールです。その替わり、多くの贈り物は、クリニックのスタッフの中で等分に分けさせて頂いています。

　しかし、病院などでは、「頂き物はお断りしています」とナースステーションに張り紙をしているところも少なくありません。もちろん、公的医療機関や病院、施設などでは、public serviceですので、院内規律として定めて良いと思います。特に、多くの医療者が関わっている病院では、良い医療サービスは院長一人にその貢献があるわけではなく、特定のスタッフだけにある訳ではありません。御礼するとすれば病院全体にしなければならず、一般的な経済状態の日本国民が出来る範囲のものではなく、それであれば、心からの感謝とその感謝をしたためた手紙やカードを送る事で、十分に医療スタッフに感謝の気持ちを伝えるが出来るのだろうと思います。

　以前、大学病院の患者さんに「車を一台貰った」などと言いふらす若い勤務医がいました。よくよく聞くと、その患者さんはプロゴルファーで、賞金で貰った車の置き場に困るというので主治医に貰ってもらった、というのがその訳だったのですが、売れば100万円単位のものを貰う事に抵抗がない大学勤務医というのは問題です。我々も大学では、そうした場合に、どう考えたらいいのか、というQ＆Aを教わった事がなく、上司がチャランポランな人であれば、その下級医師も同様に何の躊躇もなく患者さんから高価なものを貰ってしまうかもしれません。では、どう考えたらいいのでしょうか?私も、明確な答を持っていませんでした。感覚的に、これは「高価すぎる」ので断る、ティッシュペーパーに包んだ1000円は(断る事の方が患者さんにマイナスのイメージを与えるので)有難く頂く、などの、ある程度のルールを自分の中には作って持っていました。

　先日Medscapeというネットマガジンに「Physicians share experiences on gift from patients」という記事が載っていました。欧米では日本のように、盆暮れに医師にお礼の金品を贈るような風習はないのではないかと思っていましたが、この記事を読むとそんなことはなくて、医師に感謝の気持ちを金品で伝えるというのは世界共通の行為なのだと知りました。実は、アメリカ医師会には、こうした患者と医師の関係性におけるルールや、患者の責任・義務、あるいは患者から贈られるものに対するcode(規律)があることが分かりました。

　日本医師会には、「医の倫理綱領」というものがありますが、患者・医師関係に対して言及したものはありません。医の倫理綱領に書かれている事は、「医師」についてのみで、患者については語られていません。医療は、医師だけいれば成立つものではありません。医療の受け手である患者の存在がもっとも重要です。そのためには、アメリカ医師会がそのホームページに載せているような、「患者の責任」についてもきちんとしたstatementをすべきなのだと思っています。

　今回、Medscapeのスライドを訳したので、この機会に、以下について考えて頂ければ幸いです。

■■家庭医からこんな話が。「妙齢のご夫人ですが、私が野球好きだと知って、というのも私のオフィスは珍しいもので飾られているんですが、私が古いベースボールカードに興味があるかと聞いてきたんです。彼女のご主人がご主人のお父上から譲り受けたものだというんです。それは1910年から1914年のタバコカードで、Ty Cobb, Walter Johnson, Christy Mathewsonなど有名 選手のものがいろいろありました。彼女のために合計してみたら、5万ドル近くの価値があるんです。その方は『みんな先生に上げます。ただし、約束して下さいね、絶対に売り飛ばさないって』私は今も持ってますよ」

■家庭医から、こんな話が。「いつもの在宅回診の後で、私の患者が名前と電話番号を書いたカードを手渡して、『ここに電話して下さい』というので、しました。そうしましたら、次の日にある紳士が現れて、いろいろと採寸して、スーツ(カシミアとウールの混紡)と、ドレスシャツとネクタイのための生地を私に選ばせて帰って行きました。6週間後、香港からの小包の中にスーツが入っていました。それに加えて、アトランタでのSaintsの試合のチケットが4枚入っていました。小さい紙に日曜日に私の家族と一緒に、ということで『クリニックに7時に行きますので、スーツを着て待っていて下さい』とありました。玄関のドアを開けると、リムジンが待っていて、そのままローカル空港に連れて行かれ、アトランタまで飛んで、警備がついて、貴賓室でゲームを見たのですよ・・・。患者さんは82歳で2010年に亡くなったんですが、その方の遺産として、毎年香港の仕立て屋から新しいスーツが届いています」

■精神科の医師から聞いた話。「私がもらったユニークな贈り物は、精神病者からもらった、発泡スチロールのカップで作った彫像、煙草の吸い殻、使用済みのティーバッグでした」

■家庭医からのお話。「ある患者さんがくれた『腰掛けサンプル』と書いてあるミニチュアの腰掛けが入った瓶です。診察室に大切に保管しています」

■内科医からのお話。「私はたくさん毎年いろいろなものを頂きますが、一番大切にしているのは、『ありがとう』とジョン・ウェインが丁寧に感謝して握手してくれた事だね」

■家庭医からのお話。「私の最も記憶に残る贈り物は、5トンもの牛の肥料が家庭菜園のために届けられた事ですね。それ以来、最高の野菜が採れてます」

■小児科医のお話から。「小さなビーズを付けた安全ピンですね。とても真面目な3歳の男の子が私の靴ひもに着けてくれました。彼はその時に私にプロポーズしたの。それで私は21になるまで待たなきゃね、って言ったんです。そしたら、うなずいて、待ってる、って」

■救急救命医からのお話。「医療的問題を沢山抱えた、貧しい患者さんでした。彼女の主治医を降りる最後の日でした。彼女はお財布を開けて、最後の三枚の切手をくれたんです」

■形成外科医のお話。「私は人里離れたフィリピンの村での医療派遣任務中でした。兎唇の男の子を抱えた家族が、一つのリンゴをくれました。多分、彼らの一日の稼ぎより多い金額のものだったと思います。その時は、僕は地球上で最も裕福な男だったなぁ」

■小児科医からのお話。「最高の贈り物は、お年寄りのメキシコ人からもらったスペイン語で書かれた手書きの詩ですね。彼は私の事をこう書いてくれたんです。貧しい子ども達のために診療所でケアする先生、畑仕事をする家族のために、田舎の病院で働く先生、って」

■家庭医のお話から。「トルコの東で診たアフガニスタンの難民だった彼女が編んだ、パープルの背中洗いです。彼女は治療抵抗性の狭心症で、アフガン戦争から逃げてきたのです。地震で多くのビルが倒れた市内で、やっとのことで暖房のあるテント住まいが出来るようになっていたのでした」

■家庭医からのお話。「M-16ライフルを使ってみて。たぶん2000ドルは下らないね。私は彼に、それは貰えないって丁寧に断ったんだよ。ある共通の友人が、『ほら、彼は銃を集めてるんだよ。彼は正規販売店もやっていて、沢山持ってるはず。その銃を受け取らなかったら、確実に彼を怒らせるね。僕も去年一つ貰ったよ。もしいらないんだったら喜んでそれ僕が貰うよ』というんだね。それで、ちょっとした手紙の中に、貰ったものと同じ程度の小切手を入れて送ったんだ。だけど彼は小切手を現金化しなかったね。彼の命を私は救ったし、それは凄い価値だと思う。とりあえず、『その贈り物が余裕のない患者から贈られたものであるならば受け取ってはならない』という私の信条を破る事はしなかったわけだ」

■整形外科医からのお話。「私がレジデントの時に、患者さんから弓矢を貰いました。それがとっても大きくて。。。彼は私とデートをしたかったようなんですが、私はチーフレジデントにお願いしてクリニックから護送してもらいました。もちろん、贈り物は受け取りませんでした」

■小児科医のお話。「私が患者さんの両親から貰った普通じゃない贈り物はウォッカ一瓶でした。両親はロシアの外交官で近くの大使館に住んでいて、子供を連れて外出して良いという許可を最近貰ったただ一人の方でした。診療後にお帰りになる時に、誇らしげに下さったのです。ひどい訛りでお父さんが『コヤツハとっても特別なウオッカなんジャ。コミャギ(こむぎ)で作られてます』と、お礼を言って家に持って帰りましたが、まだ一度も飲んでいません。彼らはウクライナから来ていて、ちょっと前にチェルノブイリの事故があったばかりなので、ウォッカが放射能に汚染されているのではないかと心配だったものですから」

■内科医のお話。「最高に笑える贈り物です。高齢の紳士が自家製のワインを持って来られたんです。私は丁度連邦政府の医療機関で働いていた際中でした。彼は持って来たのが嬉しくって仕方なかったようで、どうしてもその場で飲んで欲しいと言うんです。クリニックで飲酒すると顰蹙をかうということを誰も知らないにしても、彼にそれを納得させるのは難しかったですね」

■麻酔科医のお話。「移民の方がいたんですが、毎年お手製の酒を持って来るんです。彼らが私の事をもう少しくつろいだ方がいいと思っているのかどうか知りませんが、私は大酒飲みではないので、大抵はそれを飲まないでオフィスのクリスマスパーティーの時に皆で分けることにしています」

■産婦人科医のお話。「新鮮な鹿のはら肉(季節外れの)、半ガロン入りのメーソン壷入りの密造酒(鉛とメチルアルコールを病院の検査室でチェックしてもらった)、200ドルはするドン・ペリ、季節の果物、野菜、ペストリーにキャンディー」

■神経内科医のお話。「私が大切にしている贈り物は、経過が悪くて亡くなった患者さんのご家族から頂いた感謝のお手紙です。治療が失敗し、回復させてあげられず、死を防ぐ事が出来なかった時に頂く感謝は、私にとって最高の名誉です。最高のものは、治療困難なてんかん患者が死の渕にあった時のものです。彼女はクリスマスカードを私に書いてくれました。彼女は11月の7日に亡くなったのですが、ご家族が死後に彼女の部屋の掃除をしていて見つけたのです。そして、ご家族がクリスマスのその日に届けてくれたのでした。それが、私にとってその年の最高のプレゼントでした」

■内科医のお話から。「私は食道がんと診断された貧しい患者を持っていました。彼女が最後に私の外来に来たのは12月も下旬でした。彼女が持って来たのは多分100円ショップのものだったと思います。安っぽいものでした。オルゴールの上にプラスチックのクリスマスツリーが回っているものでした。開業して以来一度もそんな安っぽいものを貰った事がありませんでした。それは初めて私が取っておかなかったものです。一週間後に彼女は亡くなりました」

　次のものがアメリカ医師会の医療倫理規定である。
　「医師への贈り物は、多くの場合感謝の表現であり、誠意であり、文化的な慣習を投影したものであり、患者医師関係を強めるものとなる。
　ある贈り物は、医師の注意を必要としている心理的な必要性を示すものだ。ある患者たちは、贈り物やお金を贈る事で介護に影響を与え、治療に対する優遇措置を得ようと期待しているのかもしれない。そうした類いの贈り物を受け取る事は、誠実な患者医師関係を壊すものとなりうる。医師は、優遇措置を受けるために提供された贈り物は、公平に医療サービスを行う医師としての責務を蔑ろにするものだと明確にすべきである。
　医師が贈り物を受け取るべきか、あるいは受け取るべきでないという明確なルールはない。患者からの贈り物の妥当性、あるいはその非妥当性を決める固定した価値観はない。しかしながら、その患者やその医師の資力に比して、贈り物の価値が不釣り合いに、あるいは不適当に過大なものであってはならない。一つの基準は、受け取った贈り物が、同僚や世間に知れても、その医師が気持ち良くいられるかどうかだ」