神津仁の名論卓説 - Medical Ethics

　1月号で読んで頂いた「アメリカ医師会の医療倫理規定」について、今回はもう少し詳しく見てみたいと思います。日本医師会のホームページにも、それと思しきものが載せてあるかと思って見てみましたが、日本国民が簡単にMedical Ethicsの概念やその基本理念、詳細な規範としてのCodeの説明などにアクセスするkeyはないようでした。
　しかし、医療先進国のアメリカ医師会のホームページには、”Resources”の項目に、以下のようにはっきりとその内容が誰にでも確認出来るkeyが収まっています。

　そこから入って行くと、”AMA Code of Medical Ethics”に、医療に携わる人々の依って来たる”Code(規範)”が書かれているのが分かります。

　この最後の項目に、Opinions on the Patient-Physician Relationship(患者医師関係についての見解)があり、その中には”Patient Responsibility(患者の責任)”というCode10.02の記述があります。

　これを日本語訳にしてみました。

■医療を成功させるためには、患者と医師の間に継続したお互いの努力がなければならない、と長い間認識されてきた。医師と患者は、治癒していく過程において、両者が個別に積極的な役割を果たすために協力するという密接な関係を有している。こうした協力関係は、両者が同一の責任または等しい力を持っていることを意味するものでは勿論ない。医師は自分の能力を最大限に使って、患者への医療サービスを提供する責任を有することは当然であるが、患者は、医師に心を開いて全てを語り、診断と推奨された治療についての決定に参加し、同意治療プログラムに従う責任をもつものである。

■患者の権利と同じく、患者の責任は自主(オートノミー)の原則から派生している。患者自主の原則は、尊重され守られるべき個人の肉体的、感情的、心理的整合性を含むものである。この原則はまた、自己管理することや、様々な異なる選択肢の中から、どのような行動を選択するかについての人間の限界についてもそれを認めるものでもある。自律的で、能力のある患者は、自分で医療の方向性を決めるに際し、かなりの自己主張を唱える。しかし、自己管理と自由な選択の行使をするには、多くの責任が伴う事もまた当然である。

(1) 良いコミュニケーションは、より良い患者医師関係の構築の基本である。可能な限り、患者は医師に、正直に、困っている事を明確に告げる責任を有する。

(2) 患者は、可能な限り完全な身体履歴、即ち既往歴、治療歴、入院歴、家族の罹病歴、現在の健康状態に関係するものすべてを提供する責任を有する。

(3) 患者は、病状について伝えられた事が完全に理解されていない場合には、健康状態や治療に関しての情報または説明文を請求する責任を有する。

(4) 一旦患者と医師が治療のゴールと治療プランに同意したら、その治療プランに協力し、診察の予約を守る責任を有する。医師の指示を遵守することは、社会的に、また個々人の安全にとっての基本である。患者はまた、以前同意した治療に従っているかどうか、患者が治療プランを再考したい時にはそれをきちんと示す責任を有する。

(5) 患者は通常、医療に関する支払い責任を有し、医師に対して支払い困難な時にはきちんと話し合う責任を有する。患者は、健康管理サービスのように限りある資源を使っている費用について認識すべきであり、賢明に医療資源を使うよう試みるべきである。

(6) 患者は、医師と人生の最後をどのように迎えたいか話し合い、希望を伝えるべきである。この話し合いの中には、事前指示書を書く事を含むものである。

(7) 患者は健康増進を心がけ、健康を維持する事に努めなければならない。病気は健康的な生活スタイルをすることで防ぐ事が出来る。患者は病気の発病が防げる時には、その個人的な責務を負うべきである。

(8) 患者は己の品行が他の人々に与える影響に対して理解を深めなければならないのと同時に、理由なく人々の健康を危険に晒すような態度をとってはならない。患者は、感染症伝播の方法と可能性を問い合わせるべきであり、最も良いさらなる伝播を防ぐことの出来る情報に従って行動すべきである。

(9) 医学教育に参加する事は、患者とともに健康管理システムにとっても相互に有益である。患者は、十分な監督の下に、医学生、レジデント、あるいは他職種の訓練生からケアを受ける事によって、医学教育に参加するように奨励されている。インフォームドコンセントの経過と共に、患者あるいは代理意思決定者は常に医療チームのどのメンバーからのケアを断る自由を持っている。

(10) 患者は医師に臓器提供について話し合うべきであり、もし寄付したいのであれば、適用規定を作る必要がある。臓器配分システムの一員で、必要な移植を待っている患者は、そこから外れようとしたり、そのシステムを操作しようとしてはいけない。公正な配分システムは、社会の付託に応えなくてはならないし、限られた資源であるということを意識していなければならない。

(11) 患者は詐欺まがいの医療を受けたり、それに参加すべきではないし、また、医師や他の医療者によって非合法で非倫理的な振舞いがあれば、適切な医療団体、許認可委員会、捜査当局に報告すべきである。

　「患者もまた、医療を受ける立場から、医師とのパートナーシップにおいて、相応の責任を持たなければならない」ということは頭では分かっていても、なかなか率直に文字にしてstatementすることは難しい事でもあります。日本医師会のホームページには、こうした記載は一切ありませんでした。あるのは、1960年代の医師が持っていたpaternalismそのままに、「医の倫理綱領」という平成12(2000)年2月のpdf資料があるばかりです。

　その内容を読むと、「医」とはありながら、実はそれは「医療」ではなく「医師」だということが分かります。この資料のサブタイトルは「会員の倫理向上に関する検討委員会答申」であり、その綱領すべてに「医師は、○○」とあるからです。この答申書が書かれた13年前の時代背景として、横浜市立大学医学部附属病院において平成11(1999)年1月11日に２人の患者を取り違えて手術を行うという医療事故がありました。これを端緒として、マスコミが報道するニュースの中に多くの医療訴訟が含まれる事となり、医師自身が矜持を正す必要が社会から必要とされていた時期でした。以下のグラフがその変化を表しています。

　そのために日本医師会が、会員に対してあるいは医師全体に対して、己の倫理的な行動規範を定めた事は良く分かります。しかしその結果、実際には医師の倫理的な行動規範を決めただけで、患者医師関係によって成立つ「医療」についての大きなframeを示す事が出来ないという結果になってしまいました。
　時代がその思考範囲を狭めていたという理由は成立ちますが、多少の良識を取り戻して来た2013年という年に、過去そのままのstatementを持ち続ける事の無意味さを考えるべきだと思います。

■中学生の卒論
　昨年の6月に、海城中学の3年生から電話がありました。「埼玉県に住んでいるのですが、埼玉県の医療が危機に瀕していることを報道で知りました。中学卒業に際して卒論を書くことになっているのですが、自分はこの事を題材に書いてみたいのです。是非先生が世田谷区でやっている『世田谷区若手医師の会』について取材をさせて下さい」というのです。もちろんOKをして取材を受けましたが、そのことをすでに忘れるくらい時間が経った12月、「消えゆく都市の病院～埼玉県都市部の病院を閉鎖から守る診断書～」という、19ページにわたる詳細な論文が届きました。

　いくつかその内容について、抜粋して紹介したいと思います。
　まず、埼玉県保健医療部医療整備課地域医療対策担当主事の君島氏へインタビューです。

と鋭い指摘をしています。

　また、市民病院の医師に直接インタビューし、「医師が病院に来たいと思えるには何が必要だと思う?　一つは医師が勉強できるところ。古い機材を使っているところより、高度な機器を使った方が役に立つ。二つ目は、仕事が楽なところ。大変なところより、それは楽な方がいい。三つ目は、医師としての誇りが持てるところ」と、本音を聞きだしています。そして、彼はこう切り返します。

　また、行政、医療関係者のみならず、市民運動に対しても彼の観察眼は鋭く迫ります。
「志木市民病院の小児救急を守る会」の関係者にインタビューし、

そして、第3節では「都市で閉鎖が起きるワケ」として「一つ目は『住民の医療に対する無理解』だ」「二つ目は『医師の負担の重さ』だろう」と断じる。

　最後に、兵庫県丹波市の兵庫県立柏原病院での「県立柏原病院の小児科を守る会」の母親たちの活動を紹介する。一睡もせずに頑張っていた、小児科の和久祥三医師がいよいよ負担に耐え切れずに退職を決意した問題をきっかけに作られた母親たちの会だ。これについては多くのマスコミが報道してきたが、彼は自分の目で見、耳で聞いた情報を元に、こう分析する。

　そして彼の結論として書いた診断とその処方箋は、
「一つ目は、医師の負担の重さを解決する事。そのための解決策として、世田谷区若手医師の会の様に、顔の見える、医師同士が触れ合える環境作りが必要。二つ目は住民の医療に対する無理解を改めさせる事。そのための解決策として、住民自身ができる事を考えていくべき」でした。

　実は、この二つとも、いまのマスコミが無視している事なのです。
　15歳の中学生が、自分の目で見、耳で聞いた結果、実にまともな解決策に行き着いた事に驚くとともに、いかに既成のジャーナリズムが国民をミスリードしているか、思い知らされました。情報がきちんと伝えられ、限りある医療資源をどのように使って行くか、その答を導き出すためには、日本における「患者医師関係の成熟」こそ、今最も必要な事なのだと思います。