神津仁の名論卓説 - 新しい年に新しい議論を～POCTから電子タバコまで～

　私が若手医師だった30年以上前は、大学病院の現場でも印刷物になった情報が殆どで、その情報もアクセプトされて印刷されるまでにずいぶんと時間がかかるから、年の単位でのタイムラグがあった。日本の雑誌に載るいわゆる「Systematic review」は、欧米論文を取り寄せて翻訳し、その領域の専門家が要旨を書いたもので、原著を当らないと細かい所までは分からない。これも実際には相当のタイムラグがあった。
　EBMの考え方はまだなく、それぞれの施設で手探りの臨床研究をしていた。肺癌の治療に化学療法は無力で、症例検討会で指導医が選択する薬物は「前回これが効かなかったから今度はBを使ってみようか」という程度の理由で使われていた。ランダム化比較試験、二重盲検法による治験がイギリス、アメリカから発信され、データの質が考慮されるようになっても、日本ではなかなかその本質的な所が理解されず、製薬会社の恩恵を多く得ている教授がその傘下の病院を使って治験委員会を立ち上げたりしていた。その結果、アバンやカランなどの薬効の薄い薬が、統計学的な有位差ありとして大々的に販売され使用されたが、結局薬効再評価の対象となって発売中止に追い込まれてしまった。
　もちろん、日本の医療だけがいい加減だった訳ではない。多くの国や地域で同じような旧時代的な医療が行われていたのが、この40～50年の間に急速にInformation technologyが進歩し、computerが行う情報処理能力が飛躍的に進化したため、データの質が向上し、世界との距離が極端に近くなり、世界標準時医療が可能になって来たのだ。

　Warfarinは心房細動の血栓予防治療のために広く使われている薬剤だが、その初期投与量を決めるのが難しいとされている。PT-INRを2～2.5の範囲にコントロールすることが必要だが、人種や食生活等で変わってくるので予測が難しいところがある。最近では、PT-INRをpoint of care testingで簡易に測る事が出来るデバイスも売られていて便利になった。

　しかし、何といっても初期投与量を何mgにするか予測出来た方が良いにきまっている。理化学研究所によると、アフリカ系アメリカ人はwarfarinが効きやすく、一般的な投与量より少なくしなければならないという事が分かった。ゲノム解析でrs12777823のSNPが関連しているとのこと。そして、このgenotypeを測定することによって、warfarinの量を決定する計算式がたてられる。理化学研究所のゲノム医科学研究センターの久保先生によれば、投与量=2.072-(0.025*年齢)+(1.130*体表面積)+(0.684*CYP2C9遺伝子型)+(1.414*VKORC1遺伝子型)-(0.801*アミオダロン併用の有無)となるとのこと。
　しかし我々にはこの数式はなじみが薄い。第一、遺伝子型をどうやって決めるか分からない。何となく画餅で、臨床には使えないのでは、と思っていたら、アメリカではgenotypeを測定する機械がすでに出来ていた。これならpoint of care testが出来る。

http://www.autogenomics.com/?q=node/32

　genotypeが分かれば、「PharmGKB」のページからアクセス出来る、IWPCのWarfarin dose calculatorを使い、「weekly starting dose=mg/week」が計算出来るという訳である。

https://www.pharmgkb.org/guideline/PA166104949

　EXCELの表になっているので、PCにダウンロードして使ってみると良い。ちなみに、ここでは私のデータを入れて計算してみた。genotypeはU(unknown)を入力しているが、初期投与量は31mgと出た。一日4.4mgだから、まずは4mgから始めれば良いか、と臨床ですぐに使えるものになっている。

　これが出来ると、出血リスクが減り、医療費も減るというわけだ。これがすぐにでも日本で出来れば良いのだが、なかなかそうはいかないのが難しい所だ。

　最近知ったものの一つに「E-cigarettes」がある。これも新しい情報としてNew England Journal of Medicineの最新号に載っていた「Perspective(展望)」から得たものだ。紙巻きタバコの害が広く知られて以来、禁煙活動や公共での喫煙の排除が日に日に強化されている中で、火を使わない、紙や煙草の葉を燃やして出る煙が出ないこのE-cigarettesは、この10年ばかりで大きな市場を獲得しつつあるというのがその趣旨である。私は公衆衛生学的にもこの新しい商品に対する意見が大きく二つに分かれている事を知らなかった。

　まずはどのくらいの規模の市場になっているかというと、アメリカでは2013年に17億ドル、すなわち今のレートで1,768億円、ヨーロッパでは毎年6.5億ドル約700億円を売り上げており、さらに2017年までにアメリカでは100億ドル、日本円で１兆円を超える売り上げがあるだろうと予測されているとのこと。問題は、未成年や若い人達がネットですぐに手に入り、リアルな紙巻きタバコに手を出す入り口となって、その橋渡しをしているのではないかということがあるようだ。
　実際、E-cigarettesを売る業者は、紙巻きタバコを悪者にしてE-cigarettesを売りながら、タバコ会社との共存「dual use(両方使わせる)」を目論んでいると指摘している。アメリカでは、TVや映画で有名人が広告塔になって販売促進しているというから、何のためにタバコ会社の広告をメディアから閉め出したのか分からなくなっているのが現状のようだ。
　以下のグラフを見ると、若い人達の間でE-cigarettesがじわじわと浸透して行く様子が垣間見える。

　煙草を吸う事を英語では“smoking”というが、E-cigarettesを吸う事を“vaping”と呼んでいて、「smokingからvapingへ」という言葉で再び社会的に日の目を見させよう「正規化」 させよう、というのがこのE-cigarettesを巡る論議の中心になっているのだという。

　この議論の中で、アメリカならではの対処方法が試されているようだ。それは「Harm reduction」という方法だ。ドラッグ大国アメリカの薬物依存者は多く、コカインやヘロインを注射する行為を仲間同士でやりあい、同じ注射針を使い回す事(needle exchange)によって、HIV、B型肝炎ウィルスなどの血液由来のヒト・ヒト感染が起こった事はあまりにも有名だ。そのため、アメリカでは国が滅菌した注射針を薬物依存者達に無料で支給している。つまり、薬物売買の取り締まりを強化し、薬物依存をなくす事は勿論大前提ではあるが、公衆衛生学的にneedle exchangeを放置する事によって被る被害をそのままにしておくことも出来ない。であれば、その被害を最小限に減らすための手だてをすれば良い、というのがアメリカ的な考え方なのだ。法廷でも、「司法取引(検察側と被告側がする取引で、被告側が有罪を認める代わりに、検察側が刑を軽くし、他の訴えを取り下げる制度。アメリカでは一般的に行われているが、日本では存在しない制度)」という現実的な取引が行われる国だから、こんな事が可能なのだろうと思う。

　このHarm reductionの考え方が、E-cigarettes問題でも議論になっている。つまり、紙巻きタバコの害によって被る被害より、代替物としてのE-cigarettesを社会的に認知した方が「得」なのではないか、と主唱する人達が結構な数でいる、という訳である。
　確かに、タバコ関連死が、毎年世界で数百万人、アメリカで40万人あるということを考えると、医療費や人的損害を減らすためにHarm reductionを行うという考えも分からない訳ではない。しかし、vapingするのに使用する液体が安全だというevidenceがない現状で、タバコ同様に規制する各国の対応も、また理解出来る所でもある。実際アメリカでは、2009年に2品目のE-cigarettes brandが使用していた不凍液中に発がん性がある有害物質を特定したため、連邦政府は規制を見直すまで中国からの輸入を禁じた。2013年9月には、40州の司法長官がFDAにタバコ同様にE-cigarettesを迅速に規制すべきとの要請を行った。

　翻って日本の状況を見てみると、E-cigarettesに関する何のアクションも起こされていない。メディアもそうだが、国民の健康を守ると公言する日本医師会も、公衆衛生を司る省庁からも情報発信がされていないのはどういうことだろう。実は、このE-cigarettes、電子タバコとしてアマゾンでも簡単に買えるのだ。

　使用した人達のコメントも、タバコの量が減ったとか禁煙に役に立ったなどと好意的だ。恐らく、世界の現状を知らずに何の罪悪感もなく使っているのだと思う。今後、日本でも大きな問題になりそうなこのE-cigarettes問題について、新しい議論をする必要があると考えるがどうだろうか。

(参考文献)
1. The Renormalization of Smoking? E-Cigarettes and the Tobacco “Endgame” Amy L. Fairchild, Ph.D., M.P.H., Ronald Bayer, Ph.D., and James Colgrove, Ph.D., M.P.H., December 18, 2013DOI: 10.1056/NEJMp1313940
2. Are e-cigarettes safe to puff? 'People smoke for the nicotine, they die from the smoke,' says e-cigarette advocate CBC News Posted: Jun 18, 2013 4:36 PM ET Last Updated: Jun 19, 2013 7:26 AM ET