神津仁の名論卓説 - 外来医師の心得を伝えるために

　開業してしばらくすると、医師会の仕事に関わるようになった。私のクリニックは医師会事務局のすぐ近くにあるのだが、副会長として多くの委員会や事務処理、それに世田谷区において医師会代表として参加する公職が多くなると、クリニックを休んで日中出掛けなければならなくなった。そのために大学の医局に医師の派遣をお願いする事が必要になった。
　大学病院の医師といっても、中堅医師の派遣は大きな関連病院が主体だが、我々のような無床診療所に派遣される医師は、まだ躾の行き届かない若い医師が多かった。特に15年前は、まだ地域医療の研修もなく、親方(大学)日の丸で病院の中の大雑把な感覚だけでクリニックに来ていたから、問題の多い若い医師も多かった。私がいない時に働いてくれているので、彼らと面と向かってじっくりと話をする時間が取れなかった。そこで、前回問題があったら、その内容を書いた手紙で伝える事にした。
　まず、書き始めはこうだ。

大藪先生へ

前略 いつもお世話になっております。
　さて、先日先生の診療した患者さんからクレームが来ました。「先生から失礼なことをいわれた。もう絶対にあの先生にはかかりたくない」と事務に電話があったようです。この患者さんは、知り合いの歯医者さんの所で働いていた歯科衛生士で、エアロビクスのインストラクターもやっていた人です。外見は派手ですが、先生の心配したようなTPHAやHIV関連の仕事の関係はありません。恐らく、花粉症の治療に来られたと思いますので、それ以上の検査・診療は必要なかったと思います。
　臨床医は、患者さんが「何を望んでいるか」そして、「何を望んでいないか」を素早く見分けることが最も必要です。若い医師は、どうしても、「自分一人だけがこの患者さんを救える医師なのだ！」と考えてしまいがちですが、これは「とんでもない間違い」です。本当に非力な新米医師なのです。

　ですから、それなりに低いレベルから始めていかなければなりません。
「私はまだ卒後3年の成り立ての医者ですから、良く分からないんです。院長先生が明日見えますので、もう一度（あるいは来週の午前中に）おかかり下さい」といって良いのです。あるいはそのくらいの心積りでいた方が、間違いを起こしません。分かった積り、知っている積りが積り積って間違いが起きます。
　そうならないように虚心坦懐、自分の背丈に合った診療を心掛けて下さい。そうすれば、先生に実力が付いた時には、そのままそれが100％先生の身に付いて、「医師の風格」となるのです。傍から見て「若いのに偉ぶってらぁ」と見られていても気が付かないのは、東大卒28才で地方の署長となって、年上の地方公務員に偉ぶっている、今の某官僚と同じように滑稽だということです。
　私立大学の医学部卒の医師は、こうした医師には絶対にならないぞ！という決心が必要です。患者さん中心に診療をするのです。ですから、患者さんが満足してクリニックを出て行くことが、最も大事な医療サービスだと心得て下さい。
　なかには、こちらがベストを尽くしても満足しない患者さんもいます。それはそれで致し方のないことで，そういう方は余所へ行っていただければよいのです。先生だけが、院長だけが医師ではないし、神津内科クリニックだけがクリニックではないのですから。しかし、いつも、そのために最大の努力をしたか、ということを反省する必要があります。
　抗生物質が必要かな？と思う患者さんがいても、「抗生物質はどうしましょうかね？」と聞いて、「必要ない」といえば、「そ、そうですね。一応一般的なお薬で様子を見てみますから、何か変化があったら、いつでも来て下さい」と対応しておけば、自然経過を見て、抗生物質無しで治ってしまえば、「あの先生は適切な治療をしてくれた」となりますし、症状が悪化すれば、「ああ、やはり先生のいうことを聞かなかったから治らなかったのだ、今度は先生の処方通りに服用しよう」と、信頼を得ることが出来るのです。
　それを、強引に抗生物質を処方して、もし副作用が出れば、「私はいらないといったのに、あの医者が出した薬のせいでえらい目に合った」となりますし、効果がなければ、「効かない高い薬を出して、あの医者は儲け主義のやぶ医者だ」となります。ですから、患者さんのニードが何かをきっちりと判断できる技量、それが優秀な臨床医になる秘訣なのです。勿論、その前提となる医学的知識や検査・薬の知識はあっての話しですが。
　ですから、いつも最初は、薬は少な目、検査も必要最小限で止めておきます。「だそうかな、やろうかな」の半分から6割くらいで丁度良いくらいだと思って下さい。

　診断能力は、検査をオーダーする能力ではないのです。「時の味付け」を待つ余裕が診断能力を格段に高めることを知って下さい。十分な理学的所見と木目細かい問診があって、それを補足するために検査があることを忘れてはなりません。診断能力が落ちる医師ほど「検査」を出すのです。それは検査のオーダー量と反比例しています。

さて、それでは、基本的な「診察」法を伝授しましょう。

診察法第一章

　私のところには、女性が多いのですが、「女性客の多いレストランは、安くて、美味しくて、サービスがいい」ということと同じなのです。ですから、女性の患者さんからお叱りを受けるというのは、神津内科クリニックにとっては大変な痛手だ、と思って下さい。今回の経験を生かして、今一段成長して頂けることを望んでいます。頑張って下さい。

追伸：そうそう、私のところには、暴力団の組長と奥さんも来ています。こうした人は、一般の人と殆ど見分けが付きません。いつも精一杯の「笑顔」で「誠実」に、患者さんに対応していれば、絶対に問題にはなりませんから、安心して下さい。老婆心まで。

神津内科クリニック
神津 仁

「大藪先生」とはもちろん仮称だ。藪医者の最たるものが「大藪医者」と、そんな意味である。この時にこの手紙を書いて渡した医師が、7－8年経って大学病院の医長になっていた。私の所から紹介状を持って行った患者さんが、「担当の先生には、とてもやさしくして頂いて、よく面倒を見てもらいました。感謝しています」と帰ってきた。診療情報提供書が後から届いて、その時の担当医の名前を見ると、なんとこの「大藪先生」だった。ああ、こんなに成長したんだと、その時に感慨深くS先生のお返事を読んだ記憶がある。熟練の医師から、若い医師へ、手渡した「心得」が役に立ったかどうかは分からないが。