神津仁の名論卓説 - Neurogenesis神経再生

　10年ほど前から、東邦大学の杉先生と尾崎先生と私が世話人となって開いていた「世田谷・大橋病院循環器連携の会」のディスカッションの時のことだ。私が病院に紹介し、心臓外科で大動脈瘤の手術をしてもらった症例の経過報告を主治医がしてくれていた。胸部単純撮影のスライドが提示され、一通り発表が終わってから質疑応答に移った。その時、地域のＹ病院で勤務医をしている私もよく知っている、循環器内科の先生が手を挙げた。

「さきほど見せてもらった胸部単純写真ですが、もう一度出してもらっていいですか？」
「こちらですか？」
「そうそう。僕には、この写真で大動脈瘤があるようには見えないんですけど。神津先生はどうやって診断したんですか？」

この発表の時には、すでに手術治療が終わって数ヶ月が経っており、私自身思い出せなかったが、胸部レントゲン写真は自分で撮影し、自分で現像して自分で読影するので、診療した時点で患者さんにも読影結果を詳細に説明し、納得の上で心臓血管外科に紹介状を書いている。この時も確かな根拠があったことは間違いがない。ただ、レントゲン写真をデジカメで撮影しスライドにした時点で、細かいニュアンスが消えてしまっていることはよくあることだ。「これで診断したのだったら大したものだと思う」と、その先生にはお褒めの言葉だか怪ぶまれたのだか分からないコメントを頂いたのを覚えている。

　以前、国立がんセンター名誉院長の市川平三郎先生が、東南アジアからの留学生の質問に答えていた記事を読んだことがあった。その留学生は、市川先生が簡単に早期胃癌を二重造影フィルムを読んで見つけるのを不思議だとこう聞いたのだ。

「先生、我々はどれだけ時間を掛けても早期胃癌を見つけられません。どうして先生はいとも簡単に“これだ”と分かるのですか？」
すると市川先生はこう答えた。
「君が通っていた小学校の卒業写真がありますね？君はその集合写真の中から自分の写っている顔をすぐに見つけられますね。どうしてでしょう？」
「だって、自分の顔くらいすぐに分かりますよ」
「では、お母さんやお父さんはどうですか？」
「両親だってすぐに僕だと分かります」
「そうですね。常に見慣れていると、その輪郭や表情などが記憶に刻まれていて、次にそれを見た時に記憶したものと重なって判別がつくのです。どうぞ、繰り返し繰り返しレントゲン写真を読むことを心がけて下さい」

　この話は、臨床医にとって大切な心がけを教えてくれている。漫然と症例をこなすのではなく、一つ一つを脳に刻むように経験することは、臨床医の経験値を上げ、診断能力を向上させることにつながるのだ。私はそうしてもう数万人の患者を診てきたから、意識しないでも、脳の中にある鋳型が飛び出してきて、目の前にいる患者のおおよそのアウトラインが見えるようになった。外来診療の短い間でそのアウトラインを明瞭な形にしていく作業が、問診であり、診察であり、検査である。そして最終的に焦点のクリアな診断、治療方針が出来上がる。
　これは一朝一夕には成らないもので、臨床医として熟成していく長い過程を経なければならない。もちろん、思いがけない落とし穴や、いくつになっても初めてお目にかかる疾患もあるから、油断や慢心は禁物だ。

　3年前の「名論卓説」でこんな事を書いていた。

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　British Medical Journalの2012年９月25日号に、“Clinicians’ gut feeling about serious infections in　children: observational study”という論文が出ていた。ベルギーのUniversity of Leuvenからのものだ。和訳してみると、「小児の重症感染症における臨床医の直感に関する観察研究」となるだろうか。こうした臨床研究はなかなか日本ではお目にかからない。大体、「直感」というだけで「非科学的」という烙印を押されてしまうのが精々だろう。この論文の結論はこんな風だ。

「小児の病気の重症度に関する直感は、両親の関心度合いや子供たちの状態に臨床医が反応する直観力である。それは、セカンドオピニオンをもらおうとしたり、さらに精査をするなどの行動の引き金となる。直観力と重症感染症の臨床指標との間に見られた関連性は、臨床医の直感の発生を反映していて、臨床医は臨床技術をさらに磨くことが必要とされる」

　日本でいえば、「gut feeling」は直感で、それを磨くのは「医術」だろう。常に患者の傍にいなければ磨けない技術といえる。もちろん、大学病院の研究室の中では磨けない。医師免許を持っていても、良き臨床医になろうという努力なしにはこの感覚を身に着けることは難しい。多種多様な患者を診て、その中から得られるものなのだ。

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■頭痛・発熱
　11月に診た45歳男性も、この臨床医の経験と勘が良い結果をもたらした。問診をするとこんな風だった。４～５日前から頭痛が続いていたが、昨日38℃の熱発があった。身体がだるいが、せきも痰もなく、吐き気もない。鼻水が少し出るくらい、と普通に歩いて受診したのだった。
　診察をすると、咽頭後壁に軽度の発赤があった。普通なら急性上気道炎、またはcommon coldくらいで大したことはなさそうだ、投薬で様子を見ようか、という状況だったが、頭痛が気になった。まず血圧を測ってみるが125/80mmHgで問題ない。では、と男性を診察台に横になってもらってNeck stiffnessを調べると、かすかにひっかかる。下肢を挙上してSLR testを行ったがこちらは問題なかった。脳神経系をチェックすると、異常はないのだが目が泳ぐようで軽い意識混濁があるようだった。これは髄膜炎かもしれない。
　男性に診察結果を説明して、懇意にしている大学病院の神経内科医に診てもらうことを勧めた。男性はすぐに了解し、紹介状を持ってその日のうちに大学病院の神経内科外来を受診した。

　翌日郵送された紹介状に対する返事には「髄液検査を施行しましたところ、先生のご指摘通り髄膜炎と診断いたしました。入院とさせて頂きます」と書かれていた。

■MRIの異常
　初診時のＭさんは、派手な化粧でハイヒールを履き、一見して水商売と分かるような格好で来院した。急性化膿性扁桃腺炎と片頭痛を患っており、抗菌薬とトリプタン製剤で治療を開始した。
　22歳という年頃にはそぐわない格好なので、お節介とは知りながら、「ずいぶん濃い化粧だねぇ」と会話の中でいってしまった。
「ええ～っ、だって化粧しないと見られないブスなんだもん」
「いやぁ、化粧しなくても可愛いと思うよ」
「そうかな?」
「絶対、スッピンの方がいいと思う」

　私の診察室の中では、結構こんなざっくばらんな会話をすることが多い。病気だけを見ているわけではなく、その人なりを見るという医師の心がけの中には、こうしたコミュニケーションが必要で、そのユーモア(ヒューマニティ)あふれる会話の中で急速に患者との距離が縮まっていく。Ｍさんも、次に外来に来た時には、化粧をせずに来てくれた。その時の彼女が、22歳のとても可愛い魅力的な女の子に変身していたのはいうまでもない。

　神経内科ではルチン検査として頭痛の鑑別にMRIを行うのが一般的だ。この時も、咽頭培養に加えてMRIをオーダーした。放射線科の意見は「両側側脳室周囲白質に脳室と直行するように高信号域を認めます。多発性硬化症の可能性があると思われます」とのことだった。Ｍさんにはその旨説明をして一ヵ月後にMRIを再検したが、画像はやはり同様の異常所見を呈していた。

　この時点で、全く神経症状はなく、治療を開始する事が日本では難しい状況だった。欧米では、多発性硬化症(MS)の治療は大きな変革を遂げ、2010年のMcDonald 診断基準で「１回の増悪と１個の臨床的他覚的病巣」があれば、Clinically isolated syndrome(CIS)として、その他の疾患を除外できればMSと診断してインターフェロン等の治療を開始して良いとされる。近年、この方法で患者の予後が改善するというエビデンスが出ていることから、その治療スケジュールについても議論が活発になってきた。

しかし、Ｍさんは無症候で白質病変も少しであることから、経過を見ることとした。最近では、MRIだけに現れるMSに似た病変をRadiological isolated syndrome(RIS)として注目するようになった。RISの基準はBarkhofとTintoreが提唱し以下のように示されている。

　この基準が満たされる無症状の患者のうち、33%が平均2.3年でCISに進展したとのデータがある。すなわち、RIS→CIS→CDMS(clinically definite MS)という臨床経過をたどるリスクが高くなるのだ。しかし、ＭさんのMRIはこの基準の４)を満たすかどうかで、RISとはいえなかった。
ところが、初診の際に受けた印象と違って、Ｍさんは実にきちんと私のいう事を聞いてくれた。初診から１年８か月が過ぎた頃、半年振りに「３日前から足の裏がしびれている。昨日ゴルフに行った後に、しびれがお腹まで上がって来た。でも、今朝はもう元に戻った」と外来を受診した。そして、その３か月後「急に視力が下がって眼科に行って来た」と再来した。これはもうMSに違いない。MRIでは、すでに多発性でMSに特徴的な病変が現れていた。

今、Ｍさんは大学病院で治療を受けている。

■目の痛み
　「先生、お久しぶり!」と診察室へ入るなりニコリと微笑んだのはＫさん(65歳)だった。私が大学病院にいた時に診ていたから、もう25年も前になる。病気が何かも忘れてしまったが、Ｋさんの満足度は高かったようで、「他の病院へ行っても埒があかないので、来ちゃいました」と、私なら何とかしてくれるだろうと、最後の望みの綱と来てくれたのだ。

　話を聞くと、こうだ。ある日の朝、起きると左目から頬にかけて腫れた感じがあり、目を上に向けると痛みがあった。ものが見えないとか二重に見えることなどはなく、眼科に行っても問題はなかった。次に脳神経外科を受診し、頚椎レントゲン、頭部MRIを撮ってもらったが、２mm程度の大きさの未破裂脳動脈瘤が見つかった他には異常なく、今の症状を説明出来るような病変は見つけられなかった。痛みの症状があるのに「原因不明」とのことで、困ったＫさんは、以前主治医だった私のことを思い出したようだ。世田谷からかなり離れているのにもかかわらず、電車とバスを乗り継いでクリニックに来てくれたのだった。

　

　眼球運動は正常なのだが、上を向いてもらうと強い痛みが出現し、痛みのためなのか不随意なのか分からなかったが、左側の顔面筋が痙攣したように収縮した。左を向いても痛みと左顔面の収縮があり、右を向いたときにも左目に痛みが出た。あまりこんな症状を見たことがなかったから、はたと考え込んでしまった。

　それでまず私が最初にしたことはといえば、眼球運動は正常だが、まずはpainful ophthalmoplegia ( Tolosa Hunt syndrome )を鑑別診断に入れておく必要がありそうだと考えて、眼窩を特に詳細に撮像するMRIをオーダーしたが、結果はnegative、外れだった。

　こんな時にいつも役に立つのがInternet searchだ。いろいろと検索した結果、このＫさんの徴候に似た疾患が浮かび上がってきた。古い文献だったが、1977年にW.A. Pulsinelli and D.A. Rottenbergが書いた”Painful tic convulsive”だ。そのサマリーには、「ⅤとⅦ脳神経の発作的な機能障害で、50歳以上の女性に主として起こる。拡張した椎骨動脈が後頭蓋窩で三叉神経と顔面神経の根部を圧迫することが原因だが、広汎な動脈硬化病変が生じた結果といえる」とあった。

　そこで、再度MRAを行い、ⅤとⅦの根部を異常血管が圧迫していないかどうか放射線科に問い合わせてみた。しかし、その答えはNOだった。

　文献では異常血管による「圧迫」が原因とされているが、広汎な炎症が生じている可能性はないだろうか？例えばPolymyalgia Reumatica(多発性筋痛症)のような病態は考えられないだろうか。であればステロイドホルモンが著効するはずだ。

　そこで、まずは血沈を測ってみると、一時間値20mm、二時間値40mmと遅延している。Kさんが「ここ10日くらい左の眉毛の上が腫れて痛い」というので、よく見ると側頭動脈が怒張していて、触ると圧痛があった。Temporal arteritisのような病態が、今のＫさんの症状を発現しているのかもしれない。こう考えてメドロール20mg/日を投与した。
　一週間後にＫさんが来院した時には、満面の笑顔で「どっちだったか忘れるほど良くなった」と嬉しそうに報告してくれた。眼球運動をさせてみたが、痛みはなく、顔面の引きつるような収縮もなくなって、左眉の上にあった血管の怒張も消えてしまっていた。血沈も一時間値９mm、二時間値18mmとほぼ正常になった。それ以後８ヶ月になるが、今も良好な症状コントロールが出来て通院している。

（資料）
1) MacDonaldの診断基準:http://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_tuiho_2010_01.pdf
2) 郡山達夫「Clinically Isolated Syndrome」：http://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/051030179.pdf
3) Painful tic convulsive: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC492637/pdf/jnnpsyc00152-0088.pdf