神津仁の名論卓説 - Retail Clinics (小売店診療所)

　私が開業したのが1993年、平成5年の春だった。神経内科専門医でありながら開業するのは、当時経営的にはhigh riskだった。専門医は大学病院にいて、患者はその専門性を頼って大病院へ行くというのが通例だから、近所に専門医がいるとは思わない。インターネットは普及しておらず、ホームページすら実験的な段階だったから、情報は巷にはなかった。

■コンビニクリニック構想

　開業前に、神経内科専門医で地域に開業している医師の実態調査をしたことがあった。神経学会事務局の助けを借りて行ったのだが、その数は日本全国で200人以下だった。同時に行ったアンケートの回答欄には、「うつ病や神経症しか紹介されてこない」「神経内科自体を近医の先生が理解していない」「神経内科という標榜科目を削除しようと思っている」など、パイオニアの先生方の悲鳴ともいえる落胆した気持がつづられていた。

　パーキンソン病、アルツハイマー病などの変性疾患、認知症診療や頭痛診療などに力を発揮する神経内科専門医が社会に認知されてきたのは、最近の10年ほどに過ぎない。神経学会が新聞に一面広告を出したのは記憶に新しいが、これまで地道に地域医療に貢献してきた、神経内科開業医の先達たちの努力を忘れてはならない。

　開業前のクリニック構想を練る中で、あちこちに出来始めていたコンビニエンスストアにヒントを得て、日用品を便利に調達できるのなら、コンビニ内にクリニックを作って「医療」も提供できないか、と考えたのだ。しかし、いろいろと探ってみると、医業開業にはいろいろと縛りがあった。同一敷地内の薬局併設は出来ないことが分かったし、系列医療機関を同一資本で何軒も開業することは出来ないと知った。医師会員の医療機関の近くに無闇に開業すれば、医師会という職業団体が放っておかない。医師会員になるのに100万円から1,000万円も医師会に納めないといけないからといって、会員にならなければ様々な不利益を被るのではないかと、疑心暗鬼にもなった。そんなこんなで、コンビニエンスストアに併設するクリニックという、当時では画期的な構想は、私の頭の中だけの夢で終わった。

■アメリカのクリニック最新事情

　昨年11月18日のMedscape Medical Newsに、「Family Medicine Coalition Makes Deal With CVS MinuteClinics(家庭医学連合がCVSミニッツクリニックと取引)」という記事が載った。Medical Economics Magazineの元編集長Ken Terryの寄稿だ。書き始めにこうあった。
「Retail clinics(小売クリニック業界)の成長が著しく、その数が増加するにつれて、家庭医学を代表する団体の連合組織は、プライマリケアの実践と患者中心医療を基盤とする役割を強化するために、MinuteClinicチェーンを運営するCVS Health株式会社、と契約を結ぶことになった」

　この記事を読んだ時に、いくつもの疑問符が付いた。CVSとは？、CVS MinuteClinicとは？、Retail clinicsって何？。。。

「Urgent Care Locations」という、外来診療施設や予約なしで見てもらえる、日本でいえば個人の開業医の場所と情報を提供するサイトによれば、Retail clinicsとは、以下のものとの説明があった。

Retail clinics(RCs)とは、患者の利便性のために予約なしで診療が可能な医療機関のこと。これらのクリニックは、ドラッグストア、スーパーマーケットやデパートのような商業施設の中にあって、広い意味でconvenient care clinics(CCCs)といわれる医療形態に入るもの。

　以下のような利点を有する。

●多くのRCsは、日中忙しく働いていて時間が取れない労働者に便利なように、診療時間を長めに取っている。
●RCsは、アクセスが容易な場所で医療を提供する。患者が具合悪くなった時にいつでも利用出来るが、クリニックが入っているスーパーマーケットやデパートで買い物をするという条件がある。
●RCsは、他の多くの医療機関よりも待ち時間が短いため、患者にとってはかかりやすい。

　RCsを利用するのは若い勤労者と小さな子供を持つ親たちで、自分の都合の良い時間にかかれるということで、家庭医にかかるのと同じ治療をそこで受けることが多い。高齢者がRCsを受診することはこうした年代層に比べると少なく、いつもの主治医を好んで受診するという。医療保険を持たない多くの人がRCsを受診するが、その理由は従来のクリニックよりかかる費用が通常は安いからだ。米国ではこうしたRCsがうなぎのぼりに増えている。Accentureの調査では、2014年に全米で1,900ヵ所だったRCsが、2017年には2,800に増え、患者数は2014年の1,400万人から2,500万人を扱うまでになると予測されている。

　RCsでは、幅広い病気の治療やケガの処置が可能で、この点に関しては一般の医療機関とそう変わらない。しかし、救急医療は扱わず、ごく一般的な疾患やケガに限られる。慢性疾患は扱わないことが多い。以下がその扱う範囲の疾患リストだ。

●咽頭炎
●普通感冒、インフルエンザ
●アレルギー疾患
●切創、火傷、発疹
●頭痛
●筋違い、捻挫
●気管支炎
●副鼻腔炎
●その他

また、検査や保健衛生学的な指導も行われるが、そのRCsにどのような専門スタッフが雇用されているかでサービスの内容はそれぞれのRCsで異なる。

●採血
●会社や学校の健診
●予防接種
●身体検査
●その他予防医学的指導


　これらのRCsで主に働くのは、看護師(nurse)、医療ナース(nurse practitioner)、医療助手(physician assistant)であって、その中のいくつかは複数の医師がスタッフとして働いているところもあるようだ。医療ナースと医療助手はよくトレーニングを受けていて、患者の多くの問題に対処することができる、とあるが、実際にRCsを利用した患者からは多くのクレームがあり、元々かかりつけているprimary care physicianとの連携や関係についての問題もあり、一概に利点ばかりが強調されるべきではないだろう。

■CVS MinutesClinic(CVSMC)

　薬学出身のThomas Ryanが、1978年にデパート内にあった「CVS薬局」に入り、その後1998年から2011年までCVS/Caremark社のCEOとして活躍した間に、CVSはアメリカ最大の薬局チェーンの1つとなり、アメリカ42州およびプエルトリコに約7,700店を展開している。
CVS/Caremarkの小売り薬局部門として、CVS/ファーマシー、ロングスドラッグスといった小売店およびcvs.comによるオンライン販売を通じ、処方薬のほか、美容用品、化粧品、写真現像、季節商品、グリーティング・カード、食料品といった一般商品を販売している。健康管理サービスをMinuteClinic、Diabetes Care Centersを通じて行っており、これらのクリニックのほとんどはCVS店舗内に設置されている。CVSとはConsumer Value Storesの意味であり、最近Thomas RyanはConvenience, Value and Serviceとしている。

　CVSMCも他のRCsと同じく急性疾患を短期に診るクリニックだ。前述した「Family Medicine Coalition Makes Deal With CVS MinuteClinics(家庭医学連合がCVSミニッツクリニックと取引)」の記事によれば、CVSMCを受診する半数は通常のかかりつけ医を持たない人達だということで、出来るだけ地域の医師にfeed backしてかかりつけ医として診てもらえるように紹介しているという。以前のエッセー(「医師の生活の質は今～Burnoutする医師達～」でお伝えしたが、primary care physician(かかりつけ医=主治医)も地域医療で大変な重荷を背負って仕事を続けており、RCsがその重荷を一緒に担いでもらえば助かるという気持ちは分からないでもない。
　ある開業医は「時間外で急に具合の悪くなったかかりつけ患者を、RCsが代わって診てくれて、その情報をfeed backしてもらえたら、あるいはアポイントがうまく取れなかった時に、高血圧患者の血圧測定や糖尿病患者の血糖測定等をしてくれてfeed backしてくれれば良い連携になる」と期待している。「しかし、もちろんRCsでその慢性疾患患者を診てはいけないし、それはガイドラインに則ってやってもらわないといけない」と釘を刺す。
(※)One guideline is that retail clinics should focus mainly on care for minor acute illnesses, especially when primary care practices are not open”　(RCsは軽症の急性疾患だけを主として扱い、特にかかりつけ医療機関が開いていない時に診療すること)

■ ACPの新しい政策方針(policy position paper)

　米国内科医師会(the American College of Physicians=ACP)が2015年に出した新しい政策方針説明書(new policy position paper)には、「RCsは、通常通っている、かかりつけ医が利用出来ない場合、バックアップとして短期間利用するものであり、長く通って医師患者関係が出来上がっているかかりつけ医に代わるべきものではない」との意見が付されている。RCsが本来の主治医であるかかりつけ医(primary care physician)と連携をせず、何の連絡もなしに、主治医を飛び越して患者を専門医に紹介することが最近問題になっているという。

“They should promptly inform a patient's primary care physician about the patient's visit, including vaccines, prescriptions, tests, or other instructions the patients received. ”
(RCsに患者がかかった場合には、必ずかかりつけ医に、行ったワクチンや処方内容、検査結果、その患者が受けた医療的指導などの診療情報を提供するべきだ)

と書かれているので、RCsと一般開業医との医療連携はかなり悪いようだ。しかも、最近のRCs施設数の増加に伴って、短期医療ばかりでなく、慢性疾患にも手を伸ばそうとするRCs側の販路拡大路線にACPが神経を尖らせているのが分かる。結局のところ、RCsがどのような診療をしているのかというデータがあまりにも少ないので、ACPはRCsに複雑な病態管理をすることを止めさせようとしている。さらに慢性疾患管理における安全性、有効性、経済性について調査するようにと要求している。

「RCsは、将来の医療介護の供給に関する議論を整えるのにいくつかある、代替モデルの一つにすぎない」として、RCsの拡大を見据えると同時に、患者の安全、RCsと医師と患者の間の相互理解と協同を強調するべきであると、ACPは結論付けている。

■日本の地域医療は守られるのか

　翻って日本の地域医療を見れば、患者はいつでもどこでも保険証一枚で医療機関にかかることが出来る。予約が必要なクリニックもあるが、基本的にはwalk inでその人の生活に合わせて受診が出来る。しかも、開業医のほとんどが、大学病院や大病院で長い経験を積んだ熟練した医師だ。必要があれば往診もし、在宅医療も行う。かかりつけ医として幅広い診療を行って、医師患者関係はとても良い。日本には、アメリカ医療の陰花として生まれたRetail Clinicsが生まれる土壌はないのだ。
　しかし、TTPでこうした企業が乗り込んで来て、スーパーマーケットの一部にRCsを作ろうと密かに企んでいるかもしれない。日本医師会も薬局業界も、よくよく眼を光らせてその動向を注視する必要があるだろう。

（資料）
1) 神経内科フォーラム：http://www.neurology-forum.org/work/
2) Family Medicine Coalition Makes Deal With CVS MinuteClinics：http://www.medscape.com/viewarticle/854710
3) Minutes Clinic：http://minute-clinic.pissedconsumer.com/
4) Thomas Ryan：http://www.neurology-forum.org/work/
5) CVS/ファーマシー：https://ja.wikipedia.org/wiki/CVS/%E3%83%95%E3%82%A1%E3%83%BC%E3%83%9E%E3%82%B7%E3%83%BC
6) Urgent Care Locations： https://www.urgentcarelocations.com/
6) ACP Issues Recommendations for Retail Clinics：http://www.medscape.com/viewarticle/852543