神津仁の名論卓説 - うう～っ痛い

　新潟の六日町から十日町に行くには八箇峠を通る。山道はほとんど行き交う車はおらず、街灯のない道は夜の闇に溶けたようだ。おっかなびっくり車を走らせていると、山の頂上から少し下った所に開けた場所があって、そこから空を見上げると満天の星空だった。

　私が新潟出張を言い渡されたのは1980年頃だったから、南魚沼郡中里村という地名そのものが不案内で、11月からの冬のシーズンに半年、地域の病院で過ごすという事があまり想像できなかった。今なら多少の選択肢はあるのだろうが、当時主任教授からの「行ってくれないか？」というほぼ決まった人事に抗うことはできなかった。

■新潟の痛い思い出
　その頃乗っていた２シーターのフェアレディーＺにオールシーズンのタイヤをつけて、関越道から国道17号をひたすら北へ向かって５～６時間はかかっただろうか、この八箇峠にやっとたどり着いた。暗く湿った空気の中、V型6気筒3.0Lの排気音がボンボンボンボンボンボンと響いていた。道のわきに車を寄せ、降りて見上げた星の数は今まで見たこともない数で圧倒されたのを覚えている。

　ある病院で半年を過ごすことになるのだが、東京の大学から派遣された若手医師というので、町を挙げて歓迎してくれた。土地の美味しい店で宴会を開くことも多く、飲めや歌えやで羽目を外してしまうことも多かった。当時の製薬会社のMRはプロパーという名称で、我々医師への顧客対応は個性的で心のこもったものだった。今時の会社のように、メール一本、パンフレット一枚で形式的な情報提供と愛想笑いで帰っていくような人は一人としていなかった。数十年が経った今でも、そうして親しくなったプロパーとは年賀状のやり取りを欠かしていない。

　「越乃寒梅」といえば今では有名な越後の酒だが、当時は二級酒で安く、ほとんどが地元のローカルでしか流通していない酒だった。もちろん、日本酒通には珍重されていて、幻の名酒としての評判は高かった。ある会社のプロパーは、越乃寒梅の蔵元をよく知っていて、毎週のように一升瓶を持ってきてくれた。おかげで、３～４日に一本は越乃寒梅を空けていた。東京では味わえないのだが、新潟の深々と降りつもる雪の中、湿度の高い空気の中でこの酒の栓を開けると、えも言われぬ良い香りが漂う。これをぬる燗で飲むと、一日の疲れが吹き飛ぶようだった。

　そんな日々が続いていたある日のこと、短刀を横っ腹に突き刺されたような激痛に襲われて目が覚めた。尿管結石の発作だった。これは痛い。痛いし動けない。勤務している病院はすぐ目の前なのだが、雪が３ｍは積もっていて、すぐに駆けつけるわけにはいかなかった。その晩は眠れぬ夜を過ごしたのだが、翌日になると不思議と痛みは減って、勤務はいつものようにできた。また今夜同じ痛みが来たら敵わないので、ソセゴンと注射器をビニール袋に入れて官舎に帰宅した。幸いなことにその日に石が排出されて事なきを得たが、これは結局飲み過ぎ食べ過ぎのツケが回ってきたのだと自覚した。

　この時の記憶が薄れようとしていたその15年後、今度は開業して間もなく、２回目の尿管結石の発作があった。この時には私が開業前に神経内科の外来を受け持っていたＹ病院に駆け込んで、当直医師にEchoをしてもらった。彼はこともなげに「先生、石ですよ」といって点滴を指示し、「尿の色が透明になるくらい水を飲んでください」と注意をしてくれた。この時には茶褐色の石が出て、結石分析をしたらシュウ酸カルシウムだった。

■久しぶりの「石子」との再会
　今回、久しぶりにその石が動いた。１月16日の未明、布団の中で安眠を貪っていた時の事だった。急に下腹部がシクシクと痛み出して目が覚めた。特に前触れがなかったから、以前患った前立腺炎でも起きたのか？と眠い頭で考えていた。触ってみてもどこかに圧痛があるというわけでもなく、痛みと尿意が何回となく襲ってきた。よく注意して痛みを感じてみると、左下腹部が一緒に痛んでいた。排尿をしても尿は少ししか出ず、渋り腹が残る。原因はわからないが、膀胱炎か尿管結石なのか、とうつろな頭で考えた。リビングでうろうろしていると夜が明けてきた。いつも備蓄している薬剤を入れている引き出しを開いて、とりあえずブスコパン2錠とメイアクトMS錠、ソランタールを飲んだ。その後リビングで飛んだり跳ねたりしているうちに少し症状が和らいできたので横になったが、すぐに7時にセットしてあった目覚まし時計で起こされた。

朝はいつもシャワーを浴びて朝食をとるのだが、その元気がない。腰が重くて体全体が動きづらいのだ。何とかシャワーを浴びて身支度をすると下腹部が腫れたように痛んできた。排尿しようとしてもぽとぽとと垂れるくらいしか尿が出てこない。前立腺肥大もあることはわかっているから、ブスコパンを服用したために尿閉になったかもしれないと焦った。普段は高齢の母親と一緒に食事をして出勤するのだが、超音波エコーで残尿をチェックしないといけないのでとりあえずクリニックへ向かった。
　スタッフがまだ出勤していないクリニックは冷え切っていたが、暖房を入れるとすぐに暖かくなった。エコーのプローブを下腹部に当てると膀胱が見えた。残尿はそれほど多くない。備品で管理している棚を探してネラトンカテーテルで導尿をしてみると、きれいな尿が100mlほど採れた。試験紙でチェックをすると潜血反応が(+)。尿管結石で間違いない。ネラトンカテーテルで突いたせいか、尿が出始めた。どうやら尿道に降りて尿の行く手を阻んでいるらしい。痛みで尿道括約筋や尿道の平滑筋が閉じてしまって排尿が出来なかったようだ。
　私のクリニックでは、診察室に隣接したレントゲン室にGE後にBaを排出するための便器が設置してあるので、外来業務をやりながら、何回か排出を試みた。「ううっ～痛い」という声が外に聞こえたかどうかわからないが、金平糖が尿道を転がるかのような痛みが走る。午前中の外来をやっと終えてクリニックの入っている2階フロアのトイレに行って排尿すると、一気に多量の尿が出て、その中に、小さな茶褐色の米粒を半分に切ったような結石が沈んでいた。それからは、あのずっしりとした腰の重さや下腹部の張りと痛みが嘘のようになくなった。

■結石に季節は関係があるのか？
　こうして一部始終を記載してみると、尿路結石の症状は若い時の方が激烈で、年を取るとややその病勢は落ちてくるように思える。患者側から感じる症状は、医療者側から見ると、やや非典型的だ。高齢者医療では、こうしたところを見落とさないようにすることが大切だと感じた。それと、新潟の痛い思い出も今回の石子との再会も「冬」だというのが気になった。日本泌尿器科学会が尿路結石診療ガイドライン2013年版を出していて、それがネット上で読めるので調べてみた。

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　尿路結石の疼痛発作と季節性に関しては，関係があるとする報告，ないとする報告さまざまであるが，ないとする報告は比較的古い報告が多く，最近の報告では関係ありとするものが多い。旧版のガイドラインでもあげられた論文においても，地域と気候により発作の起こる状況が異なること，四季がある地域では夏期に約２倍多く結石発作が起こるが，排石は冬期に多いことや，高気圧で晴天であると結石発作は少ないこと，気温が20℃以上であると結石発作が多く，急に低気圧となった場合にも発作が多いことなどが 報告されている。今回新たに検索した論文の内容を以下に示す。

　2004年に報告された，アメリカで救急外来を結石疼痛発作で受診した患者の数，年齢，性差と気温の関係を調べた論文によれば，外気温の上昇は結石の疝痛発作と関係し，高齢の男性では特に注意が必要であるとされている。また，台湾全域の救急の統計を解析した結果でも，結石の疝痛発作は，性別，年齢によらず，７～９月に多く，10月には明らかに減少することが示されており，やはり外気温と日照時間が有意な因子と報告されている。最近のイランからの報告によれば，結石の発生は秋に多い。

　外気温が結石の発生に関係する理由として，発汗による細胞外液の減少に伴い抗利尿ホルモンの分泌がなされ，尿が濃縮されること，尿量が減少することがあげられる。ボストンのグループからは，24時間蓄尿検査を行った際の外気温，湿度と蓄尿検査の結果を解析すると，尿中カルシウム濃度が外気温に依存し上昇すること，シュウ酸カルシウム，リン酸カルシウムの過飽和が起きること，尿中ナトリウム排泄が減ることが報告されている。また，湿度が低いと肌が乾燥し，そこからの水分損失が多く尿が濃縮されるため結石になりやすいと一般にいわれているが，最近の論文では，湿度と結石の頻度に関しては関係がないという報告がみられている。外気温の上昇が結石の疼痛発作に関与すると仮定すれば，地球温暖化は結石の有病率に関与する可能性がある。アメリカにおける結石の有病率と地球温暖化の関係を推論した論文によると，2050年までに結石患者は約30％増加するとのことである。

　一方，結石の発生と季節の変動には関係がないとする論文は，比較的寒い北欧や，１日のうちに四季があるといわれるほど，１日の間で寒暖の差や天気の変動はあるものの，年間の平均気温は比較的安定している西オーストラリアなどからの報告であり，夏の長さの違いが影響している可能性が高い。またアメリカで，結石に関するインターネットのアクセス数は，結石による救急入院と関係があること，アクセスは夏に多く，また外気温と関係することを示したユニークな研究がなされ，今後疫学研究におけるインターネットの有用性が示唆される。

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　こうして読むと、ガイドラインというのはどうも総花的で、今一つfocusが絞れていない感がある。そこで、いつものようにPub med検索を使って調べてみた。

■研究論文が示唆するもの
　腎結石の季節変動に関する論文は1977年にAI-DabbaghらがBr. J. Urol.に乗せたものが端緒のようだ。Ureteric colic (尿管疝痛)で入院した1097症例をretrospectiveに10年間、どの月に発症したかを調査したところ、疝痛発作が発症する前の月の平均の外気温と直結していたと報告した。外気温が高い場合には結石ができやすく、一方外気温が低くなると寒さによって利尿が促されて結石が下に降りてくるのだと説明している。また、腎結石症が増えるのは、その国の工業化と関係があると示唆している。

　Kodama Hらは、1989年の泌尿器科臨床に様々な因子を検討した研究結果をレビューし、いくつかの重要な指摘をしている。日本はグリーンランドと共に結石の少ない国に分類されるが、人口10万人に対しての発生率は、1979年の西ドイツで540人、1976年のマレーシアでは364人、1975年の日本では53.2人と10倍以上の差があるとしている。日本の有病率は４%で、男性は４～15%、女性は４～８%であった(日本における無症状胆石症の有病率が2.6%～18.9%といわれているので、結石症としては似たような数の患者を我々は診察しているのだと思う)。この数値は私の外来臨床での感覚に近い。発生率、有病率ともに産業国では第二次世界大戦以降増加しており、これは19世紀にヨーロッパで起こった傾向と類似していた。特に再発率は男性に高く、経過観察期間にもよるが女性31%に対して75%にも上っていた。私の再発率も、この数値の中に含まれるのだろう。

　結石の発生部位は、産業化した国々では90%以上が上部尿路(腎と尿管)にあり、組成はカルシウムであるのに対して、発展途上国では下部尿路(膀胱と尿道)にみられるのが一般的だ。こちらの石はリン酸マグネシウムアンモニウムで、尿路感染に伴って生じている。人種的には、白人に比べて黒人には少ない。産業国では30～40歳代の男性に多くみられ、発展途上国では10歳以下の子供にみられることが多い。同一家族内に結石を生ずる人がいると、その家族に起きやすいことが分かっていて、特に父親や兄弟にいると、結石にかかったことのない家族に比べて発生する確率が高まる。職業についてもわかっていて、座っていることの多い職種で、しかも裕福な人達に起こりやすい。石が出来やすいlifestyle、環境因子が関連していることは間違いない。

■エピローグ
　医師という職種は座っていることが多い。裕福だといわれればそうだろう。夏に濃縮した尿から結石が出来、冬の寒冷利尿によって流れた石が、あちこちと引っかかって痛みを起こし、今回の出来事が起こったのだ。考えてみれば、世田谷区医師会の副会長をしていて血尿が出たのも冬の事だった。やはり腰が張って尿量が少なくなったと思ったら便器を染めるような血尿が出たのだった。この時のことを含めると、４回の再発を繰り返している。そして、その間隔は平均すると約15年。このままだと、次回は80歳頃になりそうだが、その確率は関東大地震の予測より高いかもしれない。兎にも角にもまたあの痛みを繰り返さないように、好きなコーヒーにはミルクを入れ、好きなナッツ類、チョコレートを減らし、さらに座ってばかりいる診療業務を減らすように、生活習慣を変えないといけない。

＜参考資料＞
1) じむきょく通信：http://jimu-tsu.daizinger.jp/?m=201411
2) 石本酒造の酒：http://koshinokanbai.co.jp/product_06.html#fade
3) Здоровье: http://bit.ly/2k5wPy2
4) Veterian key Urolithiasis：http://veteriankey.com/urolithiasis-2/
5) MyPACKS.net Pediatric urolithiasis: http://bit.ly/2k5EFrA
6) 尿路結石診療ガイドライン2013年版(日本泌尿器科学会): http://bit.ly/2jaHpzP
7) AI-Dabbagh TQ, Fahadi K.: Seasonal variations in the incidence of ureteric colic, Br J Urol, Aug; 59(4):269-75, 1977.
8) Kodama H, Ohno Y. Descriptive epidemiology of urolithiasis, Jun;35(6): 923-34, 1989.
9) 斉藤和好ら,無症状胆石とその治療方針:外科治療;64巻:818-23, 1991.
10) MED media: http://bit.ly/2jaNHiU
11) Rayur.com: http://www.rayur.com/bladder-stones.html