神津仁の名論卓説 - あなたはChild Life Specialistを知っていますか?

　私の孫が生まれた話はずいぶん前に書かせて頂いた。この8月で4歳になるので、ずいぶんと大きくなって格別に可愛くなった。男と女の双子だが、女の子は成長が早く、最近では男の子を体力で凌駕している。二人ともに「低位脊髄円錐」があり、脊髄係留症候群を呈していたため、終糸の係留を解除する手術を受けた。男の子は1歳を過ぎた時に手術を受けたので、自分では何をされたのかほとんど分からない状態で無事に終わった。恐らくその記憶はないに等しいだろう。女の子は症状が軽く、主治医は経過を見てくれていたが、便秘や排尿障害の悪化傾向が見られたため、そろそろ手術適応の時期だと判断して入院・手術の予定が決まった。3歳、4歳になると振舞も大人びて、自己主張や好き嫌いに個性が出始める。会話の内容もずいぶんと理論的になって、感情表現も上手くなる。記憶力も良くなって、自分が置いていったおもちゃを迷わずに取りに行くこともできる。こうしたナイーブな時期に手術をするというのは、子供にとって嫌な記憶を植え付けはしないかと心配になる。

　「いうことをきかないとお医者さんに注射してもらうよ!」などと親が子供を叱ることで子供はみんなお医者さん嫌いになるのだし、白衣を見るだけで泣き出す子は、そうした日常を過ごして、お医者さん=怖いという記憶を植え付けてしまうのだろう。我々内科医は、外科医もそうだろうが、病状についてよく説明し、患者の納得を得たうえで治療方針を立て手術を行う。相手はすでに義務教育を経た大人だから、十分な情報を与えて自らの判断で臨むことが出来るが、子供の場合にはどうなのだろうか。聞き分けの良い子でも、医学・医療的知識は不十分で、なおかついろいろな経験があるわけもないから、過不足なく現状を受け入れることは難しいだろうし、不安感や恐怖で小さい心を痛めてしまわないかと心配になる。医師も看護師も業務は多忙で、一人一人に十分な時間を割くことは難しい。そんな漠然とした思いを抱いていたところ、お嫁さんから画像が送られてきた。

私「何で遊んでいるの?」
嫁「病院からお人形を頂いて、それにお顔を書いてます」
私「へえ～」
嫁「これを患者さんに見立てて、自分が受ける手術をお医者さんになって治療するお遊びをしているところです」
私「それって、手術を受ける子供はみんなそうなの?」
嫁「そうみたいですよ」

　孫が持っていた目鼻のないそっけない人形が珍しかったので、インターネットで少し調べてみた。たまたま知人に東京キワニスクラブの文化委員をしている方がいて、「ロータリークラブ」「ライオンズクラブ」と並ぶ、世界に広がる三大社会奉仕団体の一つとして、1915 年に米国で創立されたKiwanisの会員が、奉仕の一つとして作っているものだということを知った。キワニスドール(Kiwanis doll)というのがその名前だ。「キワニス」とは、アメリカのデトロイト周辺に住んでいた先住民の言葉「NUN-Kee-Wan-is」（皆一緒に集まる）に由来する名称で、今では世界85国以上で約7300 のクラブと20万人のキワニアンが 奉仕活動に取り組んでいるとHPにあった。

　作成されたキワニスドール(綿を詰めた白無地の人形で、身長は40 cm、体重約50ｇと軽い）は、病気の子ども達に贈られる。そして、医師やスタッフがドールの部位を指差して患者の子ども達から病状を聞いたり、治療の説明のために人形に絵を描いたりして、子ども達から不安を取り除いて、診察や治療をスムーズに進めるのに使用される。子ども達も、顔を描いたり、色をつけたりして、自分を「見守る天使」として大切にするのだという。私の孫も、自分がもらった人形に「さくらちゃん」という名前を付けて可愛がっていた。こうしたアプローチが小児医療の領域では最近かなり注目されていて、子供たちに専門家として接するスタッフが、チャイルド・ライフ・スペシャリストというのだということを私は後で知ることになる。

■チャイルド・ライフ・スペシャリスト（Child Life Specialist：CLS）
チャイルド・ライフ・スペシャリスト（Child Life Specialist：CLS）は、医療環境にある子どもや家族に、心理社会的支援を提供する専門職である。子どもや家族が抱える精神的負担を軽減し、主体的に医療体験に臨めるよう支援して「子ども・家族中心医療」を目指す。

　専門職としてのトレーニングは、大学や大学院で心理学、教育学、家族学、社会学をはじめとして、医療における子どもと家族への心理社会的支援などを学び、幼稚園や保育園、小学校、特別支援学級、病院などの現場実習、さらには、認定CLSの働いている病院でインターンシップを行い、資格認定を受けている。

　日本には残念ながら認定機構はなく、正式の認定資格を得るには、北米の大学・大学院で学ばなければならない。そのため、日本中には2017年4月時点で41名しかいない貴重な専門職だ。現在米国に本部を置くAssociation of Child Life Professionalsが管理運営する「CLS認定試験」に合格すると、「認定チャイルド・ライフ・スペシャリスト（Certified Child Life Specialist：CCLS）」となる。この扱いは、看護の分野でいえば正看護師(Registered Nurse)の上級職である高度実践看護師(Advanced Practice Nurse)である、専門看護師（CNS：Certified Nurse Specialist）やナースプラクティショナー（NP：Nurse Practitioner）に相当するかもしれない。
ちなみに、この受験資格を得るには、
1．学士号もしくは修士号取得者、または取得見込み者
2．チャイルド・ライフ関連課程において、定められた10科目以上を納めた者 (10科目のうち、最低1科目は認定チャイルド・ライフ・スペシャリストによる科目を履修する)
3．指導者条件を満たすCCLSの直接的指導のもとで、480時間以上（2019年より600時間以上）の臨床経験を納めた者
という条件があり、しかもCCLSの認定期間は5年間で、その間資格を維持するためには認定費を納め、5年ごとに資格更新を行わなければならない。かなりハードルの高い専門職だ。

　そのCCLSが病院の中にいて、子どもが受け身になりがちな病院の中で、子ども自身が主体的な存在であり続け、医療体験を上手く乗り越えていけるように、遊びや自己表現、感情表出を促し、医療体験への心の準備をサポートしてくれるのだ。こんなに心強いものはない。

　日本ではまだまだの感があるが、米国小児科学会は「チャイルド・ライフ・スペシャリストは質の高い小児医療のために欠かせない要素である」とstatementし、多くの子ども病院や小児科病棟でCLSが働くことが一般的になりつつある。

■日本におけるCLS勤務施設は29施設
2017年4月現在、41名のCLSが働いている施設は以下の通りである。

・北海道地方
　手稲渓仁会病院
・東北地方
　宮城県立こども病院、東北大学病院
・関東地方
　茨城県立こども病院、 千葉県こども病院 （3名）、 埼玉県立小児医療センター （2名）、
　聖路加国際病院 （2名）、独立行政法人国立国際医療研究センター病院、
　順天堂大学医学部附属順天堂医院、東京医科歯科大学医学部附属病院、
　国立研究開発法人国立成育医療研究センター（3名）、済生会横浜市東部病院、
　東邦大学医療センター大森病院　（2名）、横須賀市立うわまち病院小児医療センター
・甲信越地方
　長野県立子ども病院
・東海地方
　静岡県立静岡がんセンター、静岡県立こども病院、
　独立行政法人国立病院機構名古屋医療センター、名古屋大学医学部附属病院 (3名)、
　三重大学医学部附属病院 （2名）
・関西地方
　近畿大学医学部附属病院 （2名）、 大阪大学医学部附属病院、大阪母子医療センター、
　国立研究開発法人国立循環器病研究センター
・中国地方
　広島大学病院 （2名）、県立広島病院
・九州地方
　福岡大学病院、九州大学病院 （2名）
・沖縄地方
　沖縄県立南部医療センター・こども医療センター

　世界中でCLSの認定会員が25の国で働いているというが、国連加盟193か国とすれば、二割に満たない数だ。日本の14歳以下の人口が1600万人と推定すると、41人では小児40万人に一人という希少な専門家となってしまう。今後さらに増やしていかなければならない大切な職種といえよう。

■国立成育医療研究センターCLSの取り組み
孫が手術を受けたのは国立成育医療研究センターだ。出産もここでお世話になり、follow upを長く受けていた。文献に載せた、元国立成育医療研究センタースタッフの相吉恵氏が、CLSの実際の業務について書いた文章をここに紹介しよう。

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　手術を受ける子どもが、主体的に手術という経験を乗り越えていくことができるようCLS は他職種と連携し、手術プリパレーション・サポート・プログラム（以下手術プログラム）を行っている。手術プログラムは、入院、手術、退院までの周術期を通して、他職種で連携し取り組んでいるものであるが、ここでは、術前に行う①手術目的説明、②手術部ツアーとメディカルプレィについて紹介する。手術目的の説明では、子どもの発達段階や過去の医療体験などに合わせて手術の目的などを説明する介入である。手術部ツアーとは、術前に手術部まで見学に行く介入であり、その後に行うメディカルプレィでは、子どもが体験する医療行為をドールに行うことを通し、理解と感情を表現する遊びである。

＜手術目的の説明＞
手術プログラムの最初のステップは、子どもが親からどのように説明され、手術目的をどの ように捉えているのか確認することから始まる。両親と相談しながら、子どもの発達段階や 個別性に配慮し説明を行っている。年長児には、臓器の模型や体の仕組みを説明する資料な どを作成し医師や看護師と共に子どもへ詳しく説明することもある。

＜手術部ツアー＞
手術部ツアーは、子どもが手術当日に通る道のりをクイズやスタンプラリーをしながら親子で楽しく探検するツアーである。親が待っていることを理解するためにも家族待合室の探検も含めている。子どもが「行ってきます」を言い、親が見送る、不安が高まる場所もタイミングや方法を工夫し紹介している。前投薬を麻酔と誤解している親や前投薬で熟睡してから入室すると思っている親もいるため、覚醒したまま入室することもあること、その際の子どもへの対応 についても話している。手術部入り口（申し送りをする部屋）では、手術部看護師が季節ごとにデコレーションを行っているため、子どもたちには、動物、サンタクロース、干支などを探しながら手術部を見学し、見つかると看護師からスタンプをもらう。子どもたちにとっては、手術部の環境や医療者に親しみを持つ機会となっている。親にとっても、我が子を預ける医療者に会えることで安心でき、気軽に質問や要望を伝える場にもなっている。

＜メディカルプレィ＞
手術部ツアーから帰ってきた後は、子どもが医療者役となり、患者ドールを相手にメディカ ルプレィを行っている。このメディカルプレィでは、ドールに実物の医療物品を装着させ麻酔をかけたりする。このような遊びを通して、子どもたちは装着することになる物品の感触を学び、痛くないことを確認し、体験することを楽しみながらリハーサルする機会となっている。また、子どもがイメージする医療者像や医療に対する不安なども表出することがある。 CLSは、子どもが示した表現から、子どもが抱いている想像や感情を確認し受け止め、事実を示し誤解の修正を行う。過去の恐怖体験を示している場合もあり、慎重に向き合い、チームで検討し対応している。

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　低位脊髄円錐の経過観察のために、定期的に膀胱造影をするのは、医療者にとっても子供本人・家族にとっても重荷でありストレスだ。それを2～3年続けてきて、最終的に手術になったが、その経過の中で、母子ともに笑顔でいられるのは大したものだと思う。その理由の一つは、この病院が子供と家族にとってCLSを通じてよい医療サービスを提供しているからに他ならない。日本の多くの子供を扱う病院に、すべからくCLSが行き渡るように、医療者の一人として、また孫を持つ一人として願わずにいられない。

＜参考資料＞
1) 東京キワニスクラブ : http://bit.ly/2tLHKix
2) Child Life : http://www.chla.org/child-life
3) チャイルド・ライフ・スペシャリスト協会 : http://childlifespecialist.jp/
4) Association of Child Life Professionals : http://bit.ly/2taQOwQ
5) 相吉　恵：耳鼻咽喉科手術を受ける子どもへの説明 ～誤解から生じる恐怖をいかに防ぐか～：小児耳 2011; 32(1): 119-123.
6) チャイルドライフサービス室 : http://bit.ly/2taDTv7
7) 「手術室ツアー : 麻酔導入時の様子を再現したキワニスドール」「こどもたちの作品」の二枚の写真は、国立成育医療研究センターチャイルドライフスペシャリスト伊藤麻衣氏にご提供いただいた。