神津仁の名論卓説 - Interesting patient list

　今年の夏は荒れた天候だった。梅雨の終わりがはっきりとせず、物凄く暑い日が続いたと思ったら８月は雨続きで、海の家もプールもあまり賑わいのない気の抜けたサイダーのような夏になった。

　私はといえばPhilippineのMactan島で人生初めてのパラセイリングに挑戦して、最長の300mロープで大空を飛んでいた。私の年齢でこの長さのロープに最初から乗る人はあまりいないらしい。不思議と恐怖感はなくて、前日からワクワクした高揚感があった。パラシュートを搭載した専用のモーターボートで沖に出ると海風が心地よい。ハーネスを装着してinstructionを聞くとすぐに体がボートから離れた。するすると伸びるロープが長くなればなるほど引っ張っているボートのエンジンの音が遠のき、ゆったりと頬を撫でる風の音だけがして、まさに鳥になった気分だった。俯瞰するとボートが2-3cmの大きさに見え、白いサンゴ礁と青い海、島の緑が鮮やかに輝いて見えた。ほんの10分程の浮揚経験だったが、もっと長く飛んでいたい、そんな気持ちのした素晴らしい体験だった。大空の浮遊が素晴らしいので、パラグライダーをやってみたいと思ったが、後でネットを調べると、その何日か前に韓国人夫婦がパラセイリング中にロープが切れて転落し死亡したという記事があった。やはり100%安全というわけではなく、危険も十分に伴うスポーツなのだと改めて気持ちを引き締めた。

　この夏にクリニックの新患患者数が15,000人を超えた。内科疾患が主なのだが、地域の第一線にいるといろいろな病気をみる機会に恵まれる。病院の中で専門医として働いていると、専門以外の疾患を自分が主体で診療することはまずない。そうした意味では、臨床医としての幅広さを自分でも感じることが多い。

■Interesting patient list
　私は開業当初から、いわゆるcommon disease以外に興味深い患者を診たら、Excelの「Interesting patient list」という表に書き留めていて、今はそれを診察室のPCのデスクトップに張り付けてある。臨床医がどんな疾患を見ているかに興味があるというＦ先生が、研修期間の１か月の間にこのデータをうまくまとめてくれた。Power Pointで発表をしてくれた彼の説明はこうだった。

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　「厚生省の最新の患者調査データより、診療所における外来診療の疾患から感染症や高血圧、糖尿病などのcommon diseaseを削除した後のデータをグラフ化してみた。

　上のグラフに、神津内科クリニックのcommon　diseaseを除いた疾患を重ねてみたのが次のグラフだ。この濃い青い方がcommon diseaseを除いた神津内科における患者さんの疾患別になる。

　神津内科クリニックの場合、神経疾患の患者が多く、また、血液や内分泌疾患も高くなっている。これは貧血や関節リウマチ、甲状腺疾患など、しびれを主訴に受診する患者が多いからではないだろうか。神津内科クリニックはホームドクターでありながら専門性をもっている」

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　厚労省のグラフとは座標が異なるが、私が興味をもって診療している患者の内容はやはり神経・筋疾患が多いのは確かのようだ。

■初診から看取りまで
　この表の最初のカラムにはID番号165のＳさんの名前がある。クリニックを始めてそれほど経っていない時期で、1993年の夏頃だった。明治44年生まれの83歳のＳさんが来院した時のことを今でもはっきりと覚えている。待合室のソファーに浅く腰を掛けて、首をうなだれて疲れた顔をしていた。時折左手足をくねるように動かしてため息をつく。話を聞くと、２週間ほど前に突然その動きが出現し、近くの整形外科を受診したところ、最近神経内科の先生が開業したから行ってみなさい、といわれて来たとのことだった。

　不随意運動はchoreo-athetotic movementで、脳血管障害が疑われた。MRIを撮ると、両側の視床下部にラクナ梗塞が見られた(以下の図)。

　何回かのラクナ梗塞を生じて神経回路がダメージを受け、今回の新しい病変でhemichoreaが生じた可能性が高い。視床下核のLuys bodyを傷害するとhemiballism, hemichoreaが生じるというのが教科書的な知識だ。日赤医療センターの玉岡ら(日内会誌76:1064-1066, 1987)によれば、「神経病理学的・薬理学的研究や、動物実験の結果より、尾状核の障害により淡蒼球や黒質への抑制性の遠心路の活動性が低下するために、choreoballistic movementsが生じるのではないかと想定されている」と述べている。当時私はこの回路を念頭に、ジアゼパムとスルピリドを投与し、この不随意運動はほぼ消失させることが出来た。

　その後も、Ｓさんはご家族に付き添われて通院。慢性疾患の管理をする中で、往診が必要な場合にはお宅まで出向いたことも何度もあった。「80歳を超えると一年ごとに階段を下りるように体調が変わってくる」と、通院しているお年寄りたちが口々に話すのを聞いているが、Ｓさんも、1996年６月に突然下血し、トイレで失神しY病院に入院した。輸血などの対症療法で軽快退院したが、自宅で生活する自信がないということで(まだ社会的入院が許されていたころのことだから)1997年から1999年までいわゆる老人病棟で入院生活を送っていた。その後、家族から「在宅医療」を受けたいという希望があり、神津内科クリニックでの在宅訪問診療が開始となった。その時の病名リストは「胸椎・腰椎圧迫骨折、骨粗鬆症、神経因性膀胱、両側白内障、高血圧、高脂血症」だった。

　訪問診療に行くと、小声ながらいつもドクターに文句をいう元気はあったのだが、次第に歩けなくなって両膝廃用性拘縮を起こしbed restとなった。その結果、殿部、大腿骨部には褥瘡が見られるようになった。

　2001年７月に下血してＹ病院に入院。 CFにて大腸多発憩室を認めた。出血はここからのものだったのだろう、その後も何回か下血しては入退院を繰り返した。2003年に病院へ入院した際に退院時に膀胱バルーンカテーテルが留置されて家に戻ってきた。老女であるSさんは、膀胱バルーンカテーテルの挿入部の痛みのために下肢を動かさなくなり、足の褥瘡が悪化。陰部真菌感染も加わっていつも不愉快な顔をしていた。

　2004年に入院した際には、喀痰にMRSA(+)が見られるようになって、感染管理を要するようになった。2007年には末梢循環不全による第二足趾の黒色変化のため、近位指節間関節切断を行った。この年は比較的落ち着いていたが、昼夜逆転、夜間せん妄などあり、介護者(独身の娘さん)の疲労が強くなっていった。2008年６月上旬より摂食困難となり、水分補給は皮下輸液のみとなった。そして、10日ほど経った６月26日、家族に呼ばれて往診で駆け付けた午後２時５分、静かに息を引き取った。享年97歳。初診より15年、在宅診療開始より９年が経っていた。

■ササダニを処理する
　9,200番台に、Ｈさんの名前がある。2005年の受診だったＨさんのカラムには「ササダニ」の記載がある。運動をしている女性特有の化粧気のないサバサバした感じの50代の女性だったが、診察室に入ると、慣れた手つきで袖をまくった。
　「これなんですけど、昨日山に入ったときに噛まれたんですよ。前にも噛まれたことがあって、とっさに引き抜こうとしたら、頭がもげちゃって、あとで酷く苦労したもので、先生にメスで開いて頭ごと取って欲しいんです」
　とＨさんが出した肩を見ると、黒いものが突き刺さっていて、周りが赤く腫れあがっていた。

　触ってみると、すでに乾燥して固くなっている。ササダニは、頭から体に入り込むと、皮下の組織に噛みついて意地でもそれを離そうとしないのだという。Hさんのいう通りに皮膚を切開すると、メスの先に固いものが当たる気配がしたが、それほど出血せずに頭ごとうまく取れた。

　こんな経験を大学病院の神経内科専門医がすることはまずないだろう。地域医療の最前線にいるからこその興味深い経験だ。そのほか沢山の珠玉の症例が私の「Interesting patient list」には詰まっていて、研修医や実習生に時々玉手箱を開けるようにして見せている。

＜資料＞
1) MVT中村ツアーデスク : http://hino795m.com/?eid=164