神津仁の名論卓説 - 第31回日本臨床内科医学会 in 大阪 2017

　今年の夏は荒れた天候だった。梅雨の終わりがはっきりとせず、物凄く暑い日が続いたと思ったら８月は雨続きで、海の家もプールもあまり賑わいのない「気の抜けたサイダー」のような夏になった。

　東京は曇りがちの天候だったが、途中浜松から名古屋で黒い雲がわいていたものの、新幹線で新大阪に着く頃には良い天気になっていた。毎年この時期に日本臨床内科医会が開催する医学会が行われる。昨年は東京だったが、今年は大阪で行われた。会員数1万5千人を擁する、日本内科学会に次ぐ内科医の全国組織なので、日本全国から出席者が集まる。ホテルニューオータニ大阪の宴会場をほぼ全て借り切って行われた学会は、2年前から幹事の大阪府内科医会の準備委員会が細かいところまで準備し、満を持して開催されたもので素晴らしいものだった。次回は来年横浜で神奈川県内科医学会が担当するのだが、医学会長になる予定の先生が「もう少しコンパクトで原点に返った会を開催しないと、他の開催地で開くのに敷居が高くなってしまう」と苦言を呈するほどで、多くの会員から満足の声が聞かれた。
 

　私はこの会の総務担当常任理事をしているので、学会の前日に同時開催される「理事会」「代議員会」の準備をして、いつものようにあたふたとしていた。今回の理事会では、会費値上げのお願いをしなければならないので、紛糾することを覚悟で臨んだのだが、幸い理事会では満場一致で採択された。代議員会では、事前に「事が急すぎる」という意見が多く届いていたので、説明だけにとどめて、さらに会員に理解を求めて来年の総会の時にご審議いただくことになった。内科の医師はどちらかというと紳士的な方が多く、面と向かって暴言を吐く人は皆無で、会務を担当する我々もほっと胸をなでおろした。
 

■医学会の推薦演題となる
　日本臨床内科医学会の演題の多くは、学識経験者や新進気鋭の研究者と大学教授による講演が主となるが、会員発表も毎年募集している。私は過去二回、会長賞の栄誉を受けている。一回目は2004年岡山で行われた第18回大会で、「慢性硬膜下血腫とparkinsonism」という演題で表彰された。二回目は2009年大宮で行われた第23回大会で、「フェノフィブラートの肝機能値異常はどのくらい続くのか?」で日本臨床内科医学会学会長表彰を受けた。 今回、久しぶりにまとめた資料があったので会員発表演題に応募してみた。三回目の表彰はないとは思ったが、応募した数十題の中から五題だけ選ばれる推薦演題になり、大きな会場で特別に発表する場を与えて頂いた。ちなみに、私の演題番号がS-02で、S-01の演題が会長賞に選ばれたから、「次点」ということになる。2012年の第25回日本臨床内科医学会(徳島)でも「新しい咽頭所見の観察法」の発表が推薦演題に選ばれたから、推薦演題も2回目。この時の学会長のS先生からは「私は先生の演題を推したんだけれど、震災を扱った演題に票が行ってしまった」と悔しがってくださった。今回も、医学会のメインテーマが「看取りからiPS細胞まで」というものだったので、地域における看取りをテーマにした演題に票が集まったのは仕方のないことだろう。しかし、日臨内会長の猿田享男先生が「先生が地域で研修医教育をしていることを知らなった。素晴らしいですね」とお褒め頂き、いつも冷静な木村直躬（日本臨床内科医会会誌編集委員会委員長）先生が、わざわざ発表終了後に私の席に来られて、「先生、素晴らしかった」と笑顔で私の肩を叩いてくださったことが何にもまして嬉しかった。
 

　今回、せっかくの発表を身内だけで終わらせてしまうのはもったいないので、この場で読者と共有しようと考えた。スライド全てを載せると冗長になってしまうので、要点をつかんで載せておく。地域医療を担当する若いアクティブな先生が、さらに研修医教育にすすんで参加してもらえたらありがたい。
 

■「地域における研修医教育12年のまとめ～臨床内科医の役割～」

　日本の中で多くのシステム改革が始まった2000年、医学教育もまたパラダイムシフトを経験しました。研修医に地域医療実習が課せられ、それまでは大学医学部という狭い枠の中で行われていた研修が、地域という大きな枠の中で行われるようになったことです。当院では、2000年に研修事業が開始されるのと同時に受け入れ準備を始め、研修医の求める地域医療研修とは何か、を長年模索してきました。今回その医学教育がどのような成果をもたらしたのか、12年間のまとめを行いましたので発表させていただきます。
 

　当院における地域医療研修の成果を総括することを目的として、研修修了時に研修医各自がPower pointで発表した内容を、テーマごとに分類・検討。結果としてどのような成果が得られたかを総合的に判断しました。検討した研修医の内訳ですが、平成16年6月より平成28年6月までに当院で研修を受けた者は計38名(男性21名、女性17名)でした。このうち日本大学医学部卒が36名、他大学卒で日本大学の研修医となって当院の研修を受けたものが2名でした。
 

　研修医の受け入れシステムですが、研修前月に連絡を入れてもらい、事前面接を行います。この時に、どんな目標を持っているかを確認しますが、漠然として目標が定まっていない場合には、指導医である院長から提案し、了解されれば、それをテーマとして研修スケジュールを作っていくという研修医それぞれにfitするテーラーメイドの実習計画を心がけました。
 

　その後、院内および医局を案内し、研修に入る前に読んでおくべき文献などとともに医局の鍵を渡します。研修開始初日にはオリエンテーションが行われ、実際の研修に入っていきます。
 

　これらはオリエンテーションの際に渡す資料です。
 

　向かって左側ですが、 1)の「患者、家族のニーズを身体・心理・社会的側面から把握し、患者を全人的に理解し、患者家族と良好な人間関係を確立する」から、 11)の「在宅でのターミナルケアに対応できる」などの行動目標を記載し、それに関連する具体的な事例を提示しています。
向かって右は、クリニックの装備や関連ネットワークへのタグ付けのヒントを載せています。
 

　これは実際に脳外科志望の研修医が一か月間で研修すべき予定が書かれているものです。
 

　黄色いマーカーはクリニック外の施設に研修に行く日程を示しています。研修医は、この予定表に従って活動を行います。
 

　研修医が選んだテーマは様々です。以下に全てのテーマをお示しします。研修医が選んだテーマは、そのまま発表スライドのタイトルとなります。
 

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　発表された内容を大きく分けると、地域医療、クリニック関連、医療連携、在宅医療、外来診療の5つとなりました。以下赤で示したものが強く主張されたメインテーマ、グリーンがそのサブテーマになります。
 

　5つの大きなテーマの内容をさらに分類すると、地域医療が12件。クリニック関連11件、このうち「病院との違い」についてが4件、「臨床内科医とは」が7件でした。
医療連携は6件で、病診連携が3件、診診連携が2件、多職種連携が1件でした。
在宅医療関連は13件で、症例研究が7件、末期・看取りが3件、緩和ケアが3件でした。
外来診療については12件で、慢性疾患管理7件、症例検討3件、検査2件に分かれました。
 

　これらが研修医によるパワーポイントの発表とそのfront pageの一部です。
 

　研修医は、地域医療研修の中から、大学病院では学べない「気付き」を得たことを素直に表現していました。
 

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　ここで大変印象に残った発表してくれた研修医の発表スライドをお示しします。
 

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　この研修医は、在宅医療を受けていた患者の看取りという貴重な機会に恵まれました。大学病院の病棟とはあまりにも違う静かな看取りに感動した様子が描かれていました。この研修医の最後のスライドをお示しします。
 

　「大学病院での研修では患者の移り変わりが激しく、患者や家族と密接に関わるのは難しい。関係が希薄になると、その人のためにできるだけのことをしてあげたいという基本的な気持ちも湧いてきづらい。しかし、神津内科クリニックでは全く違う医療が行われていた。患者や家族と心を通わせれば、自然と何かをしてあげたいという気力が湧いてくる。その気力が医療の本質なのだと気づくことができた。神津院長、スタッフの方々から教わった『心の通った医療』は大学に帰ってからも実践していきたい。」
 

　結論は以下の通りです。
 

• 神津内科クリニックでは、平成16年から28年まで38名(男性21、女性17)の研修医を受け入れ、研修を行いました。
• 神津内科クリニックにおける「地域医療研修」は、研修医一人一人の望むテーラーメイドの研修となっていました。
• 受講した研修医は、大学病院とは異なる、地域医療の特性をよく理解し、地域住民がそのまま大学病院の患者ではないということが理解されました。
• 生活者としての地域住民の疾病構造の理解、その診療方法の違いがよく理解されました。
• 大学病院を退院した患者を地域側から見ることで、病院とクリニックとの連携の大切さを理解することが出来ました。
• 研修成果は高く、臨床内科医が地域医療教育を担う重要な役割を持っていることを再認識しました。