神津仁の名論卓説 - 先生全く眠れないんです、苦痛です！

　山田アサさん（仮名）は72歳。おかっぱ頭にグリーンのツーピースを着て診察室に入って来て「先生全く眠れないんです、苦痛です」と話した。顔色はよく、憔悴したようでもない。ただ、訴える声には何とかしてほしいという切実さがあった。

■病気の始まり
　山梨県で生まれた山田さんは、水も空気もおいしい土地ですくすくと育った。５つ年上の兄がいて、何かトラブルがあればいつもかばってくれていた。夏の暑い日には、近所のブドウ畑に行くと、葉陰で太陽の光が遮られて、少しだけ涼しい風を感じることが出来た。知り合いの栽培家が「好きなものを取って食べても良いよ」と二人に促すと、背の高い兄が必ず美味しそうな一房を選んで、妹に食べさせてくれた。

　60年後、その兄が胆管癌で入院することになった。二人とも東京に出て来て就職し、貧乏暇なしで結婚することもなく、二人で同居しながら老後を平穏に暮らしていたというのに。神も仏もない、そう思った。初めて一人きりになった夜、目を閉じるのが怖くなった。兄の病状を考えると、心配で、心配で眠れなかった。

　入院中に何回も見舞いに行ったが、その都度兄の具合は悪くなった。急に右の片麻痺が起こり、その日のうちに頭のCTを撮ったが「これといった変化はなかった」と主治医は説明してくれた。そのうちに飲み込みが悪くなり、むせては熱を出した。胸のレントゲンを撮ると、その原因は嚥下性肺炎だった。兄の入院は８か月にもなり、何回か嚥下性肺炎を繰り返して、６月のある日に入院中のベッドの上で亡くなった。その頃から、足の先のしびれが気になり始めた。２、３か月放っておいたが、歩くたびにしびれを感じるので、不眠でかかっている心療内科の主治医に聞いてみたが、専門領域ではないのでとやんわりとしびれに関する診療を断られた。自分なりに皮膚科や血管外科を受診してみたが、やはり原因不明だった。

　こんな経緯で山田アサさんは私のクリニックを初診した。神経学的診察を行うと、上肢に髄節性の知覚低下域を認め、頚椎症性の変化が予測された。頸椎のレントゲン写真、腰椎のレントゲン写真を撮影すると、変形性脊椎症が両者ともに見られ、C5/6、L5/S1での辷り症が認められた。山田さんに「しびれの原因は末梢神経が痛んでいるため」と説明をし、生活動作の注意とビタミンB12、それに漢方薬を処方してしばらく服用するようにと話した。

■強い不眠の訴え
　一か月ほどして山田さんが再診した時には、しびれの訴えはあまりなくなっていた。その代わり、強い不眠の訴えがあった。しびれが少し和らいだので、本来の不眠の訴えが強くなったのだろう、あるいはこの医師になら今までと違った方法で助けてくれるかもしれないと思ったのかもしれない。「先生全く眠れないんです、苦痛です」という訴えは、医師に対する強いメッセージ性を持っていた。もしその訴えが本当なら、1年間も眠れずにいるということになる。これは何とかしなければならないと正直思った。今までもいろいろと試してみたという薬剤の効果は期待できない。漢方処方が有効かもしれないと考えて、抑肝散、酸棗仁湯を試してみたがいずれも効果はなかった。

　私の次男が日大板橋病院に勤務していることは以前書いたことがある。大学院を出て博士号をもらい、今は大学のために勤務医として働いている。昔でいえばオーベンということになり、病棟の一つのグループのリーダーになって後輩を指導する中堅どころの医師になった。あまり自分の仕事のことを話してくれないので、時々私は出張している病院のホームページを見たり、大学のホームページを覗いてどんなことを次男がしているのかと密かに情報収集している。以前所属する呼吸器科の外来を調べていたら、睡眠センターの外来医になっていた。

　何かの時には患者を紹介しようと考えていたので、今回そのことを思い出し、紹介することにした。しかし、息子の外来はなかなか敷居が高い。というか、気持ちの上で、忙しいのに申し訳ない、父親の力でごり押しされてはたまらないと思われはしないか、と何となく躊躇してしまう。息子の方はそんな事を父親が考えているなど思いもしないだろうが、それが親心というものだ。嬉し恥ずかし、というのが本音の所だ。そんなことで、同じ外来を担当している次男の上司であるＧ先生にお願いすることにした。

　「いつも大変お世話になります。平成〇〇年△△月〇〇日初診の方です。同居している兄の具合が悪くなってから、１年前より不眠が始まり『今までほとんど眠っていない』と訴えています。漢方処方を行いましたが、抑肝散の効果なく、酸棗仁湯に変更してもダメだったとのこと。ご本人は苦痛とのことですので、宜しくご高診の上御加療ください」

　外来受診の予約をして、睡眠センターを山田さんが訪れてすぐに、G先生から以下のような丁寧なお返事が届いた。

　「いつも大変お世話になりありがとうございます。ご紹介頂きました山田アサ様、本日来院されました。中途覚醒を主体とする睡眠障害がみられており、背景に無呼吸症の関与がないか明らかにするため、△月〇〇日にPSGの予約を行いました。結果が出ましたらご報告させていただきます。この度はご紹介頂きありがとうございます。今後ともよろしくお願いいたします」

※PSG=polysomnography

■不眠の原因が判明する
　その後何週間かして、山田さんが睡眠センターでの精査結果を持って来院した。
　「神津って名札に書いてあった若い先生がすごく丁寧に説明してくれました。あの先生は先生の親戚か何かですか?ハンサムな先生でしたよ」
　「私の次男です」
　と、この時には少し誇らしく、少し恥ずかし気な答えをしたように思うが、いろいろと調べてもらって、その原因がはっきりしたことに少し安心した。この時の返事は次男が書いてくれていた。多少「説明日に自分の外来に患者さんが来たのでしょうがない、父さんの患者でも返事を書いてあげるからね」という照れというか、面倒くさがるニュアンスが伝わってくる文面だが、要点はしっかりと押さえたなかなか良い報告書だった。

　「このたびは、上記患者様をご紹介いただき誠にありがとうございます。診療の報告をさせて頂きます。今後とも宜しくお願い申し上げます。
【診断】閉塞型睡眠時無呼吸症候群
【担当医からの報告】
　平素より大変お世話になっております。本日ご紹介いただいた患者様が再診されました。PSGの説明日でしたので御報告させて頂きます。AHI 17.7/hr. (REM期36.1/hr.) と中等度OSASの診断、SpO2はREM期に平均で92%までの低下でした。また、睡眠中の74.9%は鼾を呈しており、PLM index23.3/hr.とPLM様の脚動を認めました。これらの結果より、ご本人には口腔内装置による治療が必要とお話ししました。当院が遠方でもあり、歯科紹介状作成希望の際には、貴院に連絡すれば私が作成して貴院にお渡ししますとお話しさせて頂きました。お忙しいところ大変申し訳ございませんが、今後のフォローにつきよろしくお願い致します」

　山田さんからは「板橋病院に行くのは大変なので世田谷近辺で」というお話があったので、いつも私がsleep splintの作成をお願いしている、昭和大学歯科病院に依頼状を書いて作って頂いた。その後半年ほどして再来院した山田さんは、笑顔で「よく眠れるようになりました。体重も３kgほど太りました。ありがとうございました」とお礼をいってくれた。

■周期性四肢運動（periodic limb movements：PLM）
　山田さんの不眠の原因は、閉塞型睡眠時無呼吸症候群だったわけだが、兄が長く入院し、亡くなった後も独居であったことから、いびきを自覚することはあまりなかったようだ。問診の際にも、不眠症の訴えがほとんどで、無呼吸になることについての訴えはなかった。体格も中肉中背で、女性であることもSASを想起しなかった原因だった。しかし、世の女性は中年をそこそこ越して、夫を屁とも思わない年齢になると、ほとんどの人がいびきをかくと考えていた方が良い。いつも患者夫婦の話を聞いているとそう確信せざるを得ない。たとえ若い時にイングリット・バーグマンのような絶世の美女に近かった方も例外ではない。それを考えると、「不眠」と「OSAS」をしっかりと紐づけして認識しておく必要があるのだ。

　それに加えて、PLMが見られたことが、さらに強い不眠感をもたらしたのだといえる。周期性四肢運動（periodic limb movements：PLM）とは、睡眠中に主に下肢が周期的に短く動くものをいい、睡眠中あるいは覚醒時にも出現する。終夜睡眠ポリグラフィ （polysomnography：PSG）における下肢表面筋電図で、持続時間 0.5～10秒、５～90秒間隔で、８μV以上の振幅増加を伴う下肢運動が、４個以上連続して出現するものがPLMと定義されている。PLMにより睡眠の障害を伴うものを周期性四肢運動障害（periodic limb movement disorder）という。

　Gűltekin Mらによると、OSAS患者の59.83%にPLMsが見られるとされ、Restless legs syndromeの患者では57.34%にPLMsがみられたという。ちなみに、Carelli GらがCPAP治療の前後にOSASとPLMsの周期性を検討した結果によると、両者のリズムを作っている中枢性起源は同一ではなさそうだ。一方、脊髄レベルでの抑制減弱が運動ニューロンのランダムな発火をもたらし、PLMsを発現していることが主要因と多くの研究者が理解しているようだ。

　島根大学医学部精神医学講座の堀口淳氏は「種々の薬物治療などにも反応性が乏しい不眠患者の中に、このPLMDがかなり存在している可能性がある」とコメントしているが、こうした疾患の存在に気づくことは、不眠患者を治療するうえで大切なのだ。今回、患者さんの訴えが医師の琴線を震わせたことが、治療へとつながったのだが、医師仲間との飲み会やゴルフに興じることだけを楽しみにして、漫然と日常診療に明け暮れていては患者が鳴らすべき琴線すら無くなってしまう。そうならないように、常にピンと張った感受性の高い心の糸を持っていたいものだ。

＜資料＞
1) 標準的神経治療：Restless legs症候群. 日本神経治療学会2012.
2) Gűltekin M, et.al. :Comparison of motor pattern of periodic limb movements in patients with restless legs syndrome and obstructive sleep apnea syndrome, Turk J Med Sci., 44(6), p1067-72, 2014.
3) Carelli G, et.al. :Periodic limb movements and obstructive sleeo aoneas before and after continuous positive airway pressure treatment, J Sleep Res., Sep. 8(3), p211-6, 1999.
4) 堀口淳：周期性四肢運動障害は睡眠障害である!～見逃してはならない脚のピクツキと悪い寝相～, 精神経誌, Vol. 110, 2,p90-93, 2008.