神津仁の名論卓説 - Physician Burnout　～我々に責任がある(We are responsible)～

　アメリカでは、今もなお医師のBurnoutが問題になっている。
2017年6月、NEJMの関連する「NEJM Catalyst」という特集で、医師のBurnoutが取り上げられた。問題の根本を探り解決の道筋を考えようというのだ。このEditorはこんな風に緒言を書いている。

　「医師のburnoutは次第に大きな問題となっており、簡単に解決しそうにない。４人に一人、いやそれ以上の医師がburnoutしており、NEJM Catalystのほとんどの評議員は、今日深刻な医療問題になって来ていると自覚している。この特集では、多くの見識ある人々、この分野の国家的リーダー、第一線の臨床医、指導的立場の医師たち、レジデント、当会の評議員からオリジナル論文を寄稿して頂いた。これを読んでいただければ、医師は犠牲者でも悪人でもなく、まさにhumanなのだということを理解して頂けると思う。この特集が、皆さんの団体と皆さん自身の生命にとって、医師のburnoutを良い方向に向かわせる一助になればと願っている。今すぐにこれらを解決することが必要なのである」

■医師たちは疲弊している
　私は以前この名論卓説の中で、「医師の生活の質は今・・・～Burnoutする医師たち～」と題してこの問題について書いたことがある。2015年の７月だった。その結びに「アメリカが風邪をひくと日本はくしゃみをする」といわれるくらい、アメリカで起こったことは何年かすると日本の問題となる。日本の医師がアメリカの医師たちのようにburnoutしないようにと願うばかりだ」と書いた。当時の認識では、毎年burnoutは悪化しているが、「今が最悪でそのうちに事態は収まるのではないか」と思っていた。しかし、なおアメリカの医師は悪い状況に向かっているのだと知った。

　その時に、burnoutする主な理由を書いた上の図を示して以下のように説明した。
　「burnoutの程度を0から5までとすると、最も高い4.74を獲得したのは、「Too many bureaucratic tasks」で、「あまりにも煩雑で官僚的な指示に従えという仕事内容」 だという。これは日本でも同じだ。毎回診療報酬改定によってどれだけ煩雑な仕事が増えているか、それだけでも嫌気がさすのに、さらにいろいろな仕事を増やしてくれる厚労省の官僚たち。まずは自分でやってみてはどうかという気になるのは正直理解できる。そのために、「Spending too many hours at work」多くの時間を仕事に割くことになる。しかも「Income not high enough」収入はそれに見合うほど高くはない。実に良く理解できる理由だ。続いて「ITの必要性が増している」「医療費負担適正化法の影響」「歯車の歯の一つとして働かされている感じ」「あまりにも面倒な患者が多い」「一日に診る患者の数が多すぎる」とある。

■EHR/EMR導入がBurnoutの大きな要因
　ここで「ITの必要性が増している」の項目に関して、日本と同じような電子カルテやDPCにおけるICD codingの入力などが重荷になっているのだと思っていた。しかし、昨年の８月に行われたMedscapeのパネルディスカッションを見て、我々がまだ足を踏み入れていない領域、つまりアメリカですでに導入されて使われているEHR(Electronic health record)/EMR(Electronic medical record 電子カルテ)の入力作業が医師を疲弊させているということを知った。実際、アメリカの臨床医はクリニックや病院で日中14時間働き、家に帰って、2-3時間をEHR入力に費やしている。「こんなことを続けられるわけがない」というのが大方の意見なのだ。

　HER/EMRを弾劾するその急先鋒が、誰あろうスタンフォード大学のAbraham Verghese博士だと知って驚いた。彼がTEDで語った「A Doctor’s touch」は世界中の感動を呼んだ。医師であり、作家であり、思想家として、最も尊敬される人物として、2016年10月にはBarack Obama アメリカ大統領からNational Humanities Medalをもらったその彼が、EHRをアメリカ医療に取り入れたのは間違いだった、「その責任は我々にある」と多くの聴衆の前で話したのだ。

　このパネルディスカッションのビデオと、それを書きだした原文テキストがあるので紹介したい。この収録は、2017年の7月20日にMedscapeがMedicine 3.0 town hall eventとして「Technology, Patients, and The Art of Medicine」という催しの中で行われたものの一部だ。

　まず司会のEric J. Topol, MD(ミシガン大学、循環器医、遺伝学者)が口火を切った。
「臨床医が、期待外れだったとがっかりしている問題を取り上げたいと思いました。ここにいる皆さんがご存知のように、臨床医の自殺率は過去最悪を記録しています。それだけでなく、うつ病の罹患率、burnoutの率、多くのものが医師に幻滅を与えていて、それは考えられている以上にひどいことになっています。パネリストの皆さんが現状をどのようにとらえているかお聞きしたいと思います。まず第一に、どうしてこんなことになったのか？ 第二に、この状況がきちんと認識されているのなら、これから先どんなことが起こるのかをお聞かせいただきたいと思います」

Abraham Verghese, MD
　「ここにはデータを持ってきていないのですが、私の感覚からすると、細かい技術的な枝葉から多くの根本的な不具合が生じていると感じています、EMRのですね。医療というのは人と人との関係性から成り立っているわけで、受信メールに返事を出すことや何かを強要されるために、やりたいことも出来ないでいる、などというのは本末転倒です。Christine Sinsky, MDの非常に有名な研究がありますが、一日患者と過ごす時間をそれぞれ積算していくと、我々医師は2時間をコンピューターに向かって過ごし、もう一時間を仕事以外に使うはずの個人的な時間を削っているという結果でした。これはひどすぎます。
　我々は、Arlie Hochschildのいう、彼女は素晴らしい社会学者ですが、”emotional labor(感情労働)”を考慮せず、労働時間の中にカウントもしていませんでした。危篤状態の患者や家族に対処するような場合、感情労働としてとてもコストがかかるのです。精神にかかるコストです。医療行為の中で、質の高い感情労働を維持しようとすれば、システムにもコストがかかります。EMRを使えば”時短”が出来るからなどというのはバカげた考えですね。EMRの項目を埋める”時間”など無意味な時間です。まず第一に、EMRに打ち込むこと自体、Emotional laborという重要な医療行為に敬意を表しているとはとても思えません。第二に、あなた方は我々が大部分は意味のないものとみなしているものに強制的に置き換えさせられているのです。私の感覚からすると、医療分野においてEMRを中心に動いているという不快感があります。しかし、それだけではありません。他にいえば、あまりにもすべてが早く動き過ぎるということです。患者さんが多すぎるし、一人の患者さんの情報量があまりにも多すぎるのです。人間の体にとって、全てを咀嚼し確認しようとすることはストレスなのです。我々は人々を何かに駆り立てる傾向があります。医療分野の人々も、本質的にまさにそうした傾向がとても強いのです。彼らはチェックマークのついていない項目をそのままにしておくのが好きではありません。我々が今見ているのは、技術に伴う不快感、衝動、我々が取り扱わなければならない、とてつもなく多いひどくまとまりのない事柄など、これらすべての蓄積効果なのです」

　彼の話は、他のパネリストが指摘した「しかしEMRが発達したおかげで、地下のカルテ保管庫から引っ張り出してみる手間が省けたし、医療過誤による死亡を驚くほど減らした効果はあったのではないですか?」という意見に賛同するものの、さらにそれ以上の悪しき出来事が次々と起こったことに言及する。

Abraham Verghese, MD:
　「連邦政府が我々に強制的にEMRを使うように命令したことで、医療の本質が変わってしまいました。多くの小規模のクリニックは閉業に追い込まれました。彼らにはこれにかけるお金の余裕がありません。結局M&Aで合併に追い込まれました。地域の患者一人一人をかかりつけ医として大切に診るという診療のやり方をあきらめて、より大きな会社組織に属することになったのです。
　ある若いレジデントから感動的な電子メールをもらいました。彼はこう書いていました。『先生がアートとしての医療について書かれたものを読んでいます。本当に感動しました。しかし、現実はといえば僕は今コンピューターの前に座ってこのメールを書いていますし、もう何時間かこの作業をPCで続けないといけません。僕の仕事は全部これなんです』
　私はこのメールを読んで本当に悲しい気持ちでいっぱいになりました。なぜかといえば、ある意味彼をここまで追い込んでしまったのは我々に責任があるからです(We are responsible)。我々が見張っていたのにもかかわらず、こうしたことが起こることを止められなかった。
　我々はどうしてこんなことを起こさせてしまったのか。ある部分、医療のすべてが医療というわけではないからでしょう。皆さんがGDPの17%をhealthcare(ヘルスケア=健康医療関係)に使っているとして、実際医療だけがそれを使っているわけではありません。
　EMRを壮大なスケールで使うという失敗を我々が何故犯したかといえば、ただ一点それがとても金になるということだったからです。
　経営幹部の誰かさんがいいねといって、しかも我々にはそれに対して声を上げて反対する力がなかったのです。彼らの力は我々医療者より大きくなっていたからです。かつて医療者の声が大きく、社会を変えた過去がありましたが、医療が利己的な事柄だけに関心を持つようになって長い時間を過ごしてしまったために、その力がなくなったのだと私は考えています。アメリカ医師会は、1948年のトルーマン大統領時代に、医療社会化制度を作ろうと画策していた政府に対して、政治工作(smear campaign)を行ってこれを未然に防いだ事がありました。このマスコミを通じての中傷キャンペーンを、アメリカで初めて成功させたのがアメリカ医師会であり、その意味ではパイオニアでありそのこと自体が「医学的な工夫(medical invention)」だったといっても良いと思います。
　我々が必要とするものを語るときに、ここまでの道筋で信頼を失ってしまったのかもしれません。私にいわせれば、我々が恐らく持っていなければならなかった手綱を、何故放してしまったかの理由がそれだと思います」

　そして最後に、「人と人との関係性が渇望され、必要とされるでしょうが、テクノロジーによる医療をさらに進めることで満されることはないでしょう。GDPが上がって国がこれ以上は消費できないという極限まで行くのを私は待っていようと思います。たぶん、その時に我々は正気に戻るのだろうと思います。しかし、まだその時が来てはいないようです。痛みはまだまだ正気に戻るほど十分ではないのですが、その時を迎えることを私は望んでいます」と結びました。

　日本はまだHER/EMRの開発段階にある。アメリカのように日本の臨床医に「患者を診ずにPCを見よ」という経済界や官僚、政治家たちの声が高くならないうちに、日本医師会、見識ある医師たちが立ち上がらなければ、日本の地域医療はなし崩しに崩壊していくだろうし、若い臨床医たちに禍根を残すことになるだろう。そうならないために、多くの医療関係者が力を合わせてタッグを組む必要がある。一年の計をこの元旦に書きとどめておこう。

＜資料＞
1) Physician burnout：http://bit.ly/2BY5CSY
2) 医師の生活の質は今・・・～Burnoutする医師たち～ : http://bit.ly/2BZvFck
3) A Doctor’s touch : http://bit.ly/2BZxoyo
4) Dr chrono : http://bit.ly/2C01Wjm
5) Stanford university : http://stan.md/2AQi73o
6) 'We Are Responsible' for EHR Dysfunction : http://wb.md/2AUyT1C
7) 感情労働 : http://bit.ly/2AWfJbF