神津仁の名論卓説 - かかりつけ医が診る自然気胸

　Ａさんは22歳、身長があってなかなかの好男子だ。友達にはよく「嵐の相場君に似てるね」といわれることがある。自分でも手足が長いことは認めるが、アイドルとはほど遠いと自覚している。大体、マイクロマシンをネズミの心臓に注入して、脳の一部に幹細胞を移植させるなどという地味な研究をこの2年やっている大学院生に注目する人などいるはずがない、そう思っている。基礎研究が世界を救うとノーベル賞をもらう科学者はいうけれど、世界の中に埋没して人生を終える研究者の方が圧倒的に多いに決まっている。プロゴルファで稼げる人がほんの一握りだというのと同じだ。研究室と下宿の往復で、好きな自転車に乗るのが精一杯の気晴らしだ。下宿にいるときは、インスタントラーメンかメロンパンを食べている。貧しくはないが裕福な生活には程遠い。まあ、ある意味大学院生のステレオタイプともいえるAさんの身体に、ちょっと変なことが起きていた。

　下宿から研究室に行くときに通る長い坂がある。いつもはギアを変えてスムーズに登れるのだが、その日は結構息が切れた。午後は研究室の輪読会があり、背もたれのあるソファーに深く座っていると特に何ともなかったが、顕微鏡をのぞくと軽い咳が出た。体調がすぐれないからと秘書にことわって早めに帰宅することにした。帰りにコンビニに寄って久しぶりにおでんを買って下宿に戻ってきたが、何故か右耳が痛く、右胸の痛みと連動しているように感じた。明日は近くのクリニックに行ってみよう、そう決めてサッカーチャンネルを見ながらおでんを食べて早めに休むことにした。

■経過観察にて自然治癒する
　Ａさんは神津内科クリニックを受診。その体格と息苦しさから自然気胸を疑って胸部レントゲンを撮影すると、矢印のように境界明瞭な肺の虚脱を認めた。

　世田谷区には、日産厚生会玉川病院に「気胸センター」という世界的に有名な専門医療機関があって、その部長を長年務めている栗原先生とは、世田谷区医師会の医学会を通じて顔なじみだ。困った症例があれば、直接電話をかけて患者を紹介することもある。

　玉川病院のHPを見ると、「世界で最多の治療経験を持つ気胸専門施設です。当センターは1986年に武野良仁医師により開設されました」とある。15年で5,400例、年間来院患者数は350人。この中で86%が入院して胸腔鏡手術を受けている。再発率は3%で、これは世界的にも大変優れた成績だ。多くの難治性の気胸、合併症の多い重症例が各地の総合病院や大学病院から送られてきた結果だから、技術の高さは推して知るべしだろう。

　今回も、Ａさんには気胸センターのことを話し、手術的治療として脱気の新しいデバイスの話、安静療法にても自然治癒を期待できるが、どの方法を選択するか、Informed consentの元に選んでもらった。Ａさんは今の所PCのデータ入力を下宿ですれば大丈夫そうなので、安静療法を選択することにした。自宅安静の方法として、事務作業以外は横になって安静にすることとし、出来るだけ右肩を下にした位置で寝てもらい、肺が右上に胸腔内で移動して空気の漏れている組織を圧迫、圧着せしめることをイメージしてもらった。肺の重量は、Wikipedia「The lungs together weigh approximately 1.3 kilograms (2.9 lb), and the right is heavier. The blood volume of the lungs, is about 450 millilitres on average, about 9 per cent of the total blood volume of the entire circulatory system. This quantity can easily fluctuate from between one-half and twice the normal volume.」と、東京都健康長寿医療センターの身体病理・臓器重量の表を参照すると、

右の肺の生体重量は約1-1.5kg程度になる。ステーキハウスで１kgのステーキを想像してもらえばわかるように、結構な重量と総体になる。これで胸腔内の空気を圧し、ブラの空気漏れを起こしている部分、胸膜の剥離した部分に出来る、自然のFibrinのりで接着させようというわけだ。以下にその経過のレントゲン所見を示す。

　これを見ると、日々脱気が進み1週間すると病巣の体積は半分以下となっている。最後は15日後で、症状はなく、レントゲン写真上もfree airを認めない完治状態となった。ここでは５枚のX-P撮影を行って丁寧に観察したが、その半年後に再発した際には２枚のX-Pを撮るだけで治療を終えた。患者には栄養を摂らせて筋肉トレーニングを奨励したが、その後の再発はみられていない。

■肺の虚脱は結構早い
　Ｂさんは東京に本社のある建築設計会社の札幌支店長。月曜日に本社出勤を終えると羽田発新千歳空港行きのSKY705便で出張に出て、平日を札幌で過ごし、ANA050便で土曜日に帰るという生活を、もう6年も続けている。札幌といえば会社員はすすきのとaffinityがある。すすきのは「薄野」とも「ススキノ」とも書く。北海道の開拓は筋肉労働と苦役を伴うものだったから、英気を養うためには歓楽街が必要となる。政府は、札幌市南4・5条と西3・4丁目に公娼の遊郭を設置する予定だったが、紆余曲折の後に明治10年、開拓使は「貸座敷並芸娼妓三芸規則」を定めて薄野に正式な遊郭となる「札幌遊郭」を発足させたという。その後遊郭はなくなったが、遊郭跡にカフェやバーなどの飲食店が建ち並び、ススキノのネオンの基礎をつくった(Wikipediaより)。

　Ｂさんは、金曜日の夜部下を連れてススキノに飲みに行った。新しいフリーズドライの食品工場の設計を受注し、これがかなりの金額の契約になりそうなので、本社から慰労会をやるようにと、社長直々の資金が入ってきたからだ。いつも行きつけのすし屋で、地元でしか獲れない新鮮な、うに、いくら、伊勢海老や貝類を中心に、大きな船盛りを頼んだ。15人ほどが入る、常連しか通さない店主の自宅の二階の座敷で、飲めや歌えの大宴会が開かれた。Ｂさんにカラオケの順番が回ってきたが、どうも声を出すと咳が出る。木曜日頃から立ったり座ったりすると咳が出ていたが気にしていなかった。体調は悪くなかったので、とりあえず一次会はＢさんが仕切ったが、二次会に設定したクラブのママさんには「会社の連中が行くのでよろしく」と電話をして自分だけ先に帰ることにした。月曜の本社での定例支店長連絡会に配布する資料をもう一度見直すために会社によって、明日の朝は早いので休むことにした。何事もなく飛行機は飛んで、久しぶりの我が家でのんびりと過ごした。翌日本社に出勤したが、今まで以上に息苦しく、連絡会を早々と切り上げてクリニックに受診をした。X-Pを撮ると、右の肺はもうすでに完全に虚脱していた。

　型どおりＢさんにinformし、この場合は呼吸器外科での外科的治療が必要と話した。会社はクリニックの近くだが、自宅は江戸川区ということで、東京臨海病院呼吸器外科を紹介した。主治医からの返事はこうだった。

　「平素よりお世話になっております。右自然気胸にてご紹介頂いた方です。入院治療もお勧めしましたが、外来加療を希望されたため、ソラシックエッグを留置し、外来にて経過観察させて頂くことにしました。ご紹介有難うございました」

　ソラシックエッグ(Thoracic egg)は、胸水のない気胸を外来通院で治療するデバイスで、近年救急医療などで使われるようになっている。Ａさんのように、異常を感じてすぐに受診すれば、安静療法で、医療費も安くすくむだろうが、Ｂさんのように数日遅れると医療費はずいぶんと高くなって、面倒な処置もやらざるを得ない。我々身近なかかりつけ医の役割が大切だということをあらためて思う。

＜資料＞

1) ソラシックエッグ：

http://bit.ly/2Cae45u