「5、6年近くの整形外科にかかっています。いい先生なんですが、患者さんが多くてなかなか話を聞いてもらえなくて。。」とAさんが来院したのは午後の6時頃だった。
クリニックが若林1丁目から5丁目に移ってからは、午後診療は4時から7時にしている。午前中は内科のかかりつけ患者さんが多く、血圧を測り、心電図や採血をして、短いがお互いの信頼関係を確認する会話をつなげて、休みなく9時から12時まで診療をしている。午後は比較的患者さんの来院が少なく、神経内科の新患が来院して、かなり時間をかけてじっくりと診察することが多い。Aさんの診察を開始したのも、比較的患者さんが空いた時間帯だった。
「昨年1月頃から、両手のしびれがあって、K病院に行って内科でみてもらったら、内科的なものではないといわれて、内科から整形外科に回されたんです。整形外科では、頸椎の異常があって神経にさわっているようだから、VB12とリリカを服用しなさいといわれてもらっていましたが、あまり良くなりませんでした」
「良くならないと担当の先生にいいましたら、『手術の出来る自宅近くの病院に行って下さい』といわれました。素人なので先生のいうことだからと、それで、自宅近くのN赤十字病院の整形外科で診てもらったところ、そこでMRIを撮ってくれたんですが、その画像を見て問題ない、ていうんです。それで今度はその病院の神経内科に回されたんですよ」
「そしたらですね、神経内科では『内科的なものではない』といわれて、また整形外科に戻されたんですよ。整形外科で再度MRIを撮って『DMからのものも考えられるかな、、』なんていわれて、それでまたかかりつけの整形外科の先生に返されました。どうなってるんですかね、本当に訳が分からなくなってしまって、かかりつけのその先生に泣きついたんですよ。そしたら、またK病院の内科で糖尿病の検査を受けたらどうか、といわれて、また行きました。行ったんですが、内科では検査はしてくれたんですが、診断保留ということで、その病院の神経内科で結果を判断してもらったところ、糖尿病性神経障害ではないといわれました」
「神経内科の先生は、『いろいろと調べて何の対処もないのは大変でしょう』と、私に手のふるえもあるので、親切に追加で抗てんかん薬(リボトリール)を出してくれました。服用すると夜は眠れるので気持ちは楽になりましたが、ふるえはとまっていません。そんなこんなで、かかりつけの整形外科の先生も困り果てて、それで神津先生を紹介してもらったというわけなんです」
この患者さんの忍耐力には敬服するが、このたらい回し診療は異常だ。どうして深層まで追及が出来なかったのだろうか。恐らく、この患者さんの主訴に見合う検査所見が得られなかったからだろう。今の日本では、簡単にCT、MRIが撮れるものだから、短絡的にまずは画像診断という風潮が出来上がってしまっている。昔のように、こつこつと神経所見を取り、そこから考えられる疾患を虱潰しに調べていって、同じような報告例がないかどうか図書館で文献にあたる、といった、臨床医に必要なbasicなstrategyを時間をかけて実行するという気概がなくなってきた。大学病院にいないからといって、目の前にいる患者さんを理解しようと努めないのは、大切な臨床医の信条を忘れてしまっていると非難されても仕方がないだろう。
患者さんが熱心に訴える言葉の中に、気になるフレーズがあった。それは「胸のあたりが押さえつけられるような違和感があります」というものだった。最初は聞き流していたフレーズだったが、いろいろと調べていくと、これが一つのkeywordだと分かった。
神経診察を進める段階で、知覚テストをするのにシャツを脱いで半袖になってもらうタイミングがあるのだが、その時に、両手でボタンを外す仕草がぎこちなかった。「これが本当にやりにくいんです」と困惑するAさんを手伝ってボタンをナースが外してくれたが、知覚低下はさほどでなく、筋力も低下していないのに、その不器用さには何か不自然さを感じた。これがもう一つのkeywordだった。診察所見を以下に書き出してみる。
【神経学的所見】
small voice (+)
両手指のぎこちなさが目立つ(ボタンを外しづらい)。
clumsy hand, finger
Arm pronation sign: (-)/(-)
Pathological reflex of hands: Hoffmann(-)/(-), Tromner(-)/(-)
Babinski sign: (-)/(-)
Rigidity: (-)/(-)
Gait : normal, arm swingなし。
Romberg's sign: (-)
OFS: OK
Pulsion: ante(-), latero(-)/(-), retro(±)
MSRs:右PTRがやや亢進傾向。
Sensory : 上肢、右前腕外側、左上腕・前腕外側に知覚低下を認める( on PP )、臀部右sacral lesionに知覚低下部位あり。
これらの診察情報から、clumsy handsというkeywordを取り出してinternetで検索することにした。昔は図書館に行かないと出来ない文献検索が、今はinternetを駆使すれば膨大な医療情報の中からきれいにsortしたものが手に入る。特に、この症例のように診断が難しい症例であっても、過去から同様の症例を引っ張り出すことが出来るのだ。そこで引っかかってきたのが” Midcervical central cord syndrome: numb and clumsy hands due to midline cervical disc protrusion at the C3-4 intervertebral level”という論文だった。
このAbstractには、こう書いてあった。
「C3-4椎間板レベルで正中頸椎椎間板突起を有する8人の患者は、指先と手のひらのしびれ、手の不器用さ、および胸部中央レベルでの締めつけられるような感覚、といった通常みられない臨床徴候を示した：上肢の運動制御に不可欠な固有受容性および皮膚感覚求心性神経が優先的に障害され、受動的に与えられた刺激の触覚識別は免れた。正中神経刺激後の体性感覚誘発電位は、延髄および頭皮電位の欠如または遅延および減衰によって証明されるように、楔状束を介した伝導障害を示した。脊髄内経路の機能的解剖学に基づいて、下部頸髄（N13a）に由来する電位は振幅が小さく、病変の尾側への拡張を示した」
間違いなく、「指先と手のひらのしびれ、手の不器用さ、および胸部中央レベルでの締めつけられるような感覚といった通常みられない臨床徴候」がAさんには見られる。この文献には、その他に特徴的な臨床所見が提示されており、Aさんにそれがあるかどうか、再度診察して確かめてみた。
【追加神経所見】
ホルネル症候群 ( 眼瞼下垂、縮瞳、発汗減少 )はなし。
四肢末端のcyanosis ( acrocyanosis )はなし。
上肢帯の筋萎縮はないが、肩の挙上、上肢の水平位までの挙上はややぎこちない。
自分の鼻と指の間をpoint outするのに閉眼では出来にくい。特に左で位置覚が落ちている。
目を閉じて、掌に小さいものを置いて、その形を当てさせると、ややはっきりしない。ミッキーマウスの頭の付いた指輪など。
まさに、「C3-4の正中部椎間板ヘルニアではnumbness and clumsy handsと胸部絞扼感が起こる」と平山・中島(1995)らが報告した通りの症候がAさんには起こっているのだ。
紹介してくれたAさんのかかりつけ医に以下のような返事を書いた。
（傷 病 名）頚部脊髄根神経症、頚椎椎間板ヘルニア
いつも大変お世話になります。ご紹介頂きました患者さんについて診察ならびに文献検索いたしました。神経学的検査にて、右前腕、左前腕から上腕にかけてのC6髄節性知覚低下(表在および深部)、および右臀部にも知覚低下域を認め、頚部脊髄根神経症を呈していました。MSRsは全体に低下していましたが、右PTRの亢進を認めました。また、両手指のぎこちなさ(clumsy hands)がありボタンの着脱が困難で、胸のあたりの圧迫感を感じるという臨床的特徴があり、C3-4部位の椎間板ヘルニアが疑われました。この病変は本日持参したMRIにて確認しました。
1995年の中島・平山の論文” Midcervical central cord syndrome: numb and clumsy hands due to midline cervical disc protrusion at the C3-4 intervertebral level ”の報告8例と、程度は軽いものの、臨床所見は類似しており、本患者ではC3-4, C4-5病変が責任病訴と考えられました。文献例はすべて手術的治療がなされておりますが、今すぐに本患者さんに侵襲的治療を行うことは難しいこともあり、先生がいつもやられているsteroidのDIVと頚椎牽引をまずはtryしてみてはどうかと考えます(当院では院内環境が手狭なためDIVが出来ません)。ただ、2型糖尿病があるため、steroidで耐糖能が悪化する場合があるので本人のinformed consentを取って慎重に行って頂ければと思います。どうぞ宜しくご検討下さい。
Aさんはあのたらい回し医療から抜け出せた。今後はどこかの時点で観血的治療が必要になるかもしれない。しかし、それまでは今までのような不安な日々を過ごすことなく、前向きな日常を取り戻すことが出来るだろう。一神経内科臨床医が患者さんの幸せに貢献できたことを嬉しく思う。来年もまた、小さな街のお医者さんとして、臨床医の信条を曲げることなく日々精進していけたらと願っている。
＜資料＞
2021.12.1 掲載 © LinkStaff
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